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存在问题：存在问题：骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。妇科：病房紫外线消毒未登记一次。检查人员:李芹、商彩斌2015年5月28日原因分析:外科病房护士长监督检查不利。外科院感管理员请假后工作无人落实。改进措施：中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。负责人：李芹2015年6月1日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹2015年6月4日肾病、脑病：医办室快速手消过期。脾胃科：快速手消毒剂未标开启时间。心一科：紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。肺病科：棉签开启超过24小时。五官科：医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科：医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。检查人员:李芹、商彩斌2015年4月28日原因分析:1、病房科室主任、护士长监督检查不利。2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。改进措施：1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。负责人：李芹2015年4月29日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。存在问题：质控人员：李芹2015年5月4日存在问题：检查人员:李芹、商彩斌2015年3月31日原因分析:1、病房科室主任、护士长监督检查不利。2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。3、多重耐药菌处置流程不了解。改进措施：1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。2、院感管理知识进行培训，多重耐药菌上报流程。3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。负责人：李芹2015年4月3日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹2015年4月4日1、个别科室棉签未标明开启时间。2、医务人员手卫生不合格。3、多重耐药菌无医嘱。1、利器盒过满未及时更换。2、医疗垃圾登记责任人未签字。3、无菌物品过期。4、个别科室无质控。检查人员:李芹、商彩斌2015年2月24日原因分析:1、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。2、医疗垃圾管理混乱。3、负责人未尽到职责。改进措施：1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。2、院感管理知识进行培训。3、护士长加强医疗废物管理条例学习，及时进行督促检查。负责人：李芹2015年2月26日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹2015年3月4日存在问题：骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。妇科：病房紫外线消毒未登记一次。检查人员:李芹、商彩斌2015年1月27日原因分析:外科病房护士长监督检查不利。外科院感管理员请假后工作无人落实。改进措施：中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。负责人：李芹2015年2月28日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹2015年2月4日存在问题：1、骨外科:无菌镊子筒未标明开启时间。2、手术室：紫外线消毒监测不及时，医务人员学习记录不全。3、肺病科、心三科、心一科手卫生不合格。检查人员:李芹、商彩斌2015年6月30日原因分析:1、外科病房护士长监督检查不利。2、手术室新换护士长，工作未理顺。3、个别科室手卫生意识不强。改进措施：1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。2、科室护士长做好手卫生培训工作，加强日常考核力度。3、新上任的护士长尽快适应管理工作，做好日常管理。负责人：李芹2015年7月1日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹2015年7月5日存在问题：1、骨外科:医疗废物乱放，紫外线消毒登记不规范。2、脑病肾病科:医疗废物登记少一天，血管科手卫生不规范。3、心一、二科存在针头未放入利器盒内、棉签不标有效期。4、五官科：镊子桶未标有效期，妇科封管液过期，肺病科棉签未标明有效期，脾胃科个别医务人员无院感学习记录。检查人员:李芹、商彩斌2015年7月30日原因分析:1、科室监督检查不利。2、责任心不强，工作不认真。3、个别科室手卫生意识不强。改进措施：1、中层会上进行通报，要求科主任加强管理，增加检查的督促力度。2、科室护士长做好手卫生培训工作，加强日常考核力度。负责人：李芹2015年8月1日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹2015年8月5日存在问题：1、办公室内的快速手消毒液有过期现象。2、科内的院感学习个别医务人员未完成。3、紫外线消毒灯未按时擦拭。4、换药室内有医生换药未戴帽子。检查人员:李芹、商彩斌2015年8月28日原因分析:1、科室监督检查不利。2、责任心不强，工作不认真。3、护士长监管不力。改进措施：1、中层会上进行通报，要求科主任加强管理，增加检查的督促力度。2、科室护士长做好消毒隔离的培训工作，加强日常考核力度。负责人：李芹2015年8月28日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹2015年9月5日存在问题：1、医生的院感学习笔记不全。2、消毒液未标明开启时间。3、护士手卫生不规范。4、紫外线消毒检测未及时完成。检查人员:李芹、商彩斌5、传染病上报存在迟报现象。检查人员:李芹、商彩斌2015年9月24日原因分析:1、科室监督检查不利。2、传染病上报意识不强。3、个别科室手卫生意识不强。改进措施：1、中层会上进行通报，要求科主任加强管理，增加检查的督促力度。2、科室做好手卫生培训工作、传染病上报流程，加强日常考核力度。负责人：李芹2015年9月24日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹2015年9月29日存在问题：2、封管用肝素钠过期3、护士手卫生不规范。4、医疗垃圾中混有外包装。检查人员:李芹、商彩斌1、医生换药无菌意识不强，未戴帽子。检查人员:李芹、商彩斌2015年10月27原因分析:1、科室监督检查不利。2、责任心不强，工作不认真。3、个别科室手卫生意识不强。改进措施：1、中层会上进行通报，要求科主任加强管理，增加检查的督促力度。2、科室护士长做好手卫生培训工作，加强日常考核力度。负责人：李芹2015年10月27日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹2015年11月4日存在问题：1、胰岛素超过有效时间。2、个别医生手卫生未掌握。3、科室登记有待完善。4、利器盒使用不规范。5、个别医生未及时完成院感笔记。6、个别科室存在消毒物品过期现象。7、消毒棉签未标开启时间。检查人员:李芹、商彩斌2015年11月30日原因分析:1、科室监督检查。2、责任心不强，工作不认真。3、个别科室手卫生意识不强。改进措施：1、中层会上进行通报，要求科主任加强管理，增加检查的督促力度。2、科室主任做好手卫生培训工作，加强日常考核力度。负责人：李芹2015年11月30日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹2015年12月4日