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恒康医院医院感染管理质量考核、反馈、持续改进表（门诊）被查科室：被查科室负责人：考核时间：考核人员：项目检查内容评分标准分值得分扣分原因制度1.科室有院感相关制度并落实，院感相关文件资料齐全。2.每月组织院感知识培训，医务人员掌握院感控制基本知识，每季度考核。按时上报院感材料。3.各类登记本登记及时、完整；院感检查发现的问题整改彻底。4.每月院感控员对本科室进行院感管理质量分析和改进措施，记录完整。制度资料每项-1分；人员不知晓-2分；质量分析改进不彻底-5分；10分消毒隔离1.换药室清洁整齐，每日空气消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录。2.无菌物品及非无菌物品分区存放，标识清楚，分类放置，无菌包干燥清洁，无过期。3.无菌液、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在包装外注明开启时间。4.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体需注明开启时间，超过2小时不得使用。5.消毒液现用现配。6.碘酒（碘伏）手消剂等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。7.消毒液浓度符合要求，监测有记录；血压计袖带、听诊器保持清洁，污染及时消毒。8.体温计用后消毒、干燥洁净保存。9.进入换药室必须穿白大衣、戴工作帽，处理无菌物品、换药、注射等操作时戴口罩或无菌手套，严格无菌操作。10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。11.一次性物品不得重复使用。过期一件-5分其他一项不合要求-2分40分安全防护1.工作人员了解职业防护、手卫生等内容。2.手卫生设施、手卫生用品、手消剂在有效期内。3.工作人员掌握隔离技术，执行标准预防，合理使用各类防护用品。4.工作人员按5个时刻执行七步洗正确干手。5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。6.工作人员掌握职业暴露的应急处理。提问针刺伤后的处理流程每项次不合格-2分30分监测各项监测达标：1.空气、物表。2.使用中消毒剂监测。提问：消毒液的配比。3.紫外线灯管照射强度监测每两月1次。每项次不合格-2分10分医疗废物1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。2.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。3.登记本记录规范，无漏项、代签字等。4.各垃圾桶桶内桶外每月清洁消毒1次。5.医疗废物不得混入生活垃圾。一项不合要求-2分10分科室针对存在问题的改进措施：（整改时限3日内）整改效果评价（科室自我评价）1、已落实2、部分落实3、未落实评价人：评价时间：上交考核组时间：考核组效果验收1已达标2、部分达标3、未达标验收时间：验收人：