医院感染管理质量标准

巩义瑞康医院医院感染管理质量考评标准考评项目考评要点考评办法一、科室医院感染管理组织1、熟悉科室医院感染管理小组职、责医务人员职责提问科内人员，一人次回答不出扣0.1分2、科室医院感染管理小组每月质量检查两次有记录未检查扣0.2分，无记录扣0.2分3、科室医院感染管理制度提问回答不出一人次扣0.1分4、及时对医院感染学习材料学习提问未学习扣0.5分二、医院感染监控1、医院感染病例按时上报，项目完整上报不及时扣0.5分，项目填写不全扣0.1分2、手术前.孕产妇产前.人流前.做胃肠镜检查前等常规HBsAg.HIV.HCV抗体监测一人次未检测扣0.2分3、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染单独安置一项做不到口0.2分三、消毒隔离制度执行1、严格执行消毒隔离制度、医院感染管理制度、标准预防一项做不到扣0.5分2、规范洗手未按要求洗手一人次扣0.2分3、严格执行无菌操作一项做不到扣0.2分4消毒液每日监测有记录做不到扣0.2分5、平车、轮椅、诊查床、抢救床等每日清洁，被血液、体液污染时及时消毒一项做不到扣0.1分6、空气、物表、地面消毒有记录一项做不到扣0.1分四、合理使用杭菌药物1、严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》一项未按规定扣0.2分2、抗菌药物使用有指征一项未按规定扣0.2分3、根据药敏试验结果选药一项未按规定扣0.2分注意用药配伍，无禁忌一项未按规定扣0.2分五、一次性医疗用品器械1、使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净一项做不到扣0.1分2、使用有效期内，标识齐全，包装合格的一次性使用医疗用品一项做不到扣0.5分巩义瑞康医院医院感染管理质量考评标准考评项目考评要点考评办法消毒药品管理3、一次性使用医疗用品严禁重复使用做不到扣1分4、一次性使用医疗用品用后毁形，分类放置一项做不到扣0.1分5、使用有其内的消毒药剂做不到扣0.5分六、治疗室换药室病房医院感染管理1、治疗室换药室病房保持每日清洁，每日定时通风换气，拖布台布专用一项做不到扣0.1分2、无菌干缸、无菌持物钳按规定更换注开启时间3、无菌物品有效期内使用4、无菌溶液、无菌敷料打开后注开启时间，有效期24H5、每晚空气消毒，每周擦拭紫外线灯管监测有记录6、吸氧湿化瓶、雾化吸入装置消毒备用，吸氧湿液每日上午9点前更换7、抗菌药物现配现用，按医嘱给药8、抽出的药液开启的静脉输入用液体，超过2小时不得使用9、无菌操作正确七、手术室1、手术室专用衣裤鞋不得穿出室外，非工作人员不得进入手术室2、手术器具及物品消毒灭菌应符合《医院感染管理办法》《消毒技术规范》要求3、麻醉用具一人一用一消毒4、洗手刷、毛巾一用一灭菌5、床单、被单一人一用一更换6、地面、物表保持清洁、干燥，每天消毒，遇污染随时去污→清洁→消毒7、急诊病人按感染病人处理巩义瑞康医院医院感染管理质量考评标准考评项目考评要点考评办法八、产房1、检查床、产床等每人次用后清洁消毒2、急诊孕产妇按感染病人准备用物，严格执行标准预防3、无菌物品每台次用后更换4、莲台接生严格洗手、无菌操作5、洗手刷、毛巾一用一灭菌九、新生儿室1、严格落实新生儿病室医院感染管理制度及手卫生制度2、哺乳用具一婴一用清洁消毒，隔离婴儿用具单独使用消毒3、婴儿洗澡用具一婴一用清洗消毒（灭菌）十、口腔科1、接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌2、接触病人粘膜如检查器具、填充器、托盘等一人一用一消毒3、使用一次性口杯4、接触病人前后洗手十一、检验科1、静脉采血一人一针一管一巾一带2、操作前后洗手3、报告单消毒后发放十二、针灸科1、使用一次性针灸针2、可复用针灸针，一人一份使用，用后双灭菌3、梅花针、三棱针一人一用一灭菌4、火罐、一人一用一消毒巩义瑞康医院医院感染管理质量考评标准考评项目考评要点考评办法十三、设备物资科1、严格落实一次性医疗用品器械管理制度及消毒药剂管理制度2、一次性医疗用品有效证件齐全3、进口一次性产品有灭菌日期及产品标识和失效期及中文标识4、验收合格后发放使用科室5、消毒药剂有效证件齐全6、保管理员建立登记账册7、一次性医疗用品、消毒用品库存符合要求十四、医疗废物管理1、污水：污水排放符合国家标准2、医疗废物分类，容器符合要求3、严禁工作人买卖医疗废物4、医疗废物专人收集、交接、登记齐全5、医疗废物与生活垃圾不得相互混入巩义瑞康医院医院感染管理质量考评标准考评项目考评要点考评办法考评项目考评要点考评办法一、科室医院感染管理组织1、熟悉科室医院感染管理小组职责、医务人员职责提问科内人员，一人次回答不出扣0.1分2、科室医院感染管理小组每月质量检查两次有记录未检查扣0.2分，无记录扣0.2分3、科室医院感染管理制度提问回答不出一人次扣0.1分4、及时对医院感染学习材料学习提问未学习扣0.5分二、医院感染监控1、医院感染病例按时上报，项目完整上报不及时扣0.2分，项目填写不全扣0.1分2、手术前等常规HBsAg.HIV.HCV抗体监测一人次未检测扣0.2分3、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染单独安置一项做不到口0.2分三、消毒隔离制度执行1、严格执行消毒隔离制度、医院感染管理制度、标准预防一项做不到扣0.5分2、规范洗手未按要求洗手一人次扣0.2分3、严格执行无菌操作一项做不到扣0.2分4、消毒液每日监测有记录做不到扣0.2分5、诊查床等每日清洁，被血液、体液污染时及时消毒一项做不到扣0.1分6、空气、物表、地面消毒有记录一项做不到扣0.1分四、合理使用杭菌药物1、严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》一项未按规定扣0.2分2、抗菌药物使用有指征一项未按规定扣0.2分3、根据药敏试验结果选药一项未按规定扣0.2分4、注意用药配伍，无禁忌一项未按规定扣0.2分五、一次性医疗用品器械1、使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净一项做不到扣0.1分2、使用有效期内，标识齐全，包装合格的一次性使用医疗用品一项做不到扣0.5分口腔五官科巩义瑞康医院医院感染管理质量考评标准年月考评项目考评要点考评办法消毒药品管理3、一次性使用医疗用品严禁重复使用做不到扣1分4、一次性使用医疗用品用后毁形，分类放置一项做不到扣0.1分5、使用有期内的消毒药剂做不到扣0.5分六、治疗室医院感染管理1、治疗室保持每日清洁，每日定时通风换气，拖布台布专用一项做不到扣0.1分2、无菌干缸、无菌持物钳按规定更换注开启时间一项做不到扣0.1分3、无菌物品有效期内使用做不到扣0.2分4、无菌溶液、无菌敷料打开后注开启时间，有效期24H一项做不到扣0.1分5、每晚空气消毒，每周擦拭紫外线灯管监测有记录一项做不到扣0.1分6、无菌操作正确违反一次扣0.5分7、接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌做不到扣0.2分8、接触病人粘膜如检查器具、填充器、托盘等一人一用一消毒一项做不到扣0.1分9、使用一次性口杯一人次做不到扣0.1分七、医疗废物管理1、落实医疗废物管理制度一项做不到扣0.1分2、医疗废物与生活垃圾不得相互混入医疗废物与生活垃圾混放扣0.53、医疗废物分类放置，容器符合要求一项做不到扣0.1分4、严禁工作人买卖医疗废物发现一次扣5分5、医疗废物专人收集、交接、登记齐全登记不规范扣0.1分口腔五官科巩义瑞康医院医院感染管理质量考评标准年月考评项目考评要点考评办法一、科室医院感染管理组织1、熟悉科室医院感染管理小组职责、医务人员职责提问科内人员，一人次回答不出扣0.1分2、科室医院感染管理小组每月质量检查两次有记录未检查扣0.2分，无记录扣0.2分3、科室医院感染管理制度提问回答不出一人次扣0.1分4、及时对医院感染学习材料学习提问未学习扣0.5分二、医院感染监控1、医院感染病例按时上报，项目完整上报不及时扣0.5分，项目填写不全扣0.1分2、手术前.孕产妇产前.人流前.做胃肠镜检查前等常规HBsAg.HIV.HCV抗体监测一人次未检测扣0.2分3、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染单独安置一项做不到口0.2分三、消毒隔离制度执行1、严格执行消毒隔离制度、医院感染管理制度、标准预防一项做不到扣0.5分2、规范洗手未按要求洗手一人次扣0.2分3、严格执行无菌操作一项做不到扣0.2分4消毒液每日监测有记录做不到扣0.2分5、平车、轮椅、诊查床、抢救床等每日清洁，被血液、体液污染时及时消毒一项做不到扣0.1分6、空气、物表、地面消毒有记录一项做不到扣0.1分四、合理使用杭菌药物1、严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》一项未按规定扣0.2分2、抗菌药物使用有指征一项未按规定扣0.2分3、根据药敏试验结果选药一项未按规定扣0.2分4、注意用药配伍，无禁忌一项未按规定扣0.2分五、一次性医疗用品器械1、使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净一项做不到扣0.1分2、使用有效期内，标识齐全，包装合格的一次性使用医疗用品一项做不到扣0.5分病区巩义瑞康医院医院感染管理质量考评标准年月考评项目考评要点考评办法消毒药品管理3、一次性使用医疗用品严禁重复使用做不到扣1分4、一次性使用医疗用品用后毁形，分类放置一项做不到扣0.1分5、使用有其内的消毒药剂做不到扣0.5分六、治疗室换药室病房医院感染管理1、治疗室换药室病房保持每日清洁，每日定时通风换气，拖布台布专用一项做不到扣0.1分2、无菌干缸、无菌持物钳按规定更换注开启时间一项做不到扣0.1分3、无菌物品有效期内使用做不到扣0.5分4、无菌溶液、无菌敷料打开后注开启时间，有效期24H一项做不到扣0.1分5、每晚空气消毒，每周擦拭紫外线灯管监测有记录一项做不到扣0.1分6、吸氧湿化瓶、雾化吸入装置消毒备用，吸氧湿液每日上午9点前更换7、抗菌药物现配现用，按医嘱给药8、抽出的药液开启的静脉输入用液体，超过2小时不得使用9、无菌操作正确一项做不到扣0.2分七、医疗废物管理1、落实医疗废物管理制度一项做不到扣0.1分2、医疗废物与生活垃圾不得相互混入医疗废物与生活垃圾混放扣0.5分3、医疗废物分类放置，容器符合要求一项做不到扣0.1分4、严禁工作人买卖医疗废物发现一次扣5分5、医疗废物专人收集、交接、登记齐全登记不规范扣0.1分病区巩义瑞康医院医院感染管理质量考评标准年月考评项目考评要点考评办法一、科室医院感染管理组织1、熟悉科室医院感染管理小组职、责医务人员职责提问科内人员，一人次回答不出扣0.1分2、科室医院感染管理小组每月质量检查两次有记录未检查扣0.2分，无记录扣0.2分3、科室医院感染管理制度提问回答不出一人次扣0.1分4、及时对医院感染学习材料学习提问未学习扣0.5分二、医院感染监控1、医院感染病例按时上报上报不及时扣0.5分，2、手术前常规HBsAg.HIV.HCV抗体监测一人次未检测扣0.2分3、急诊病人按感染病人对待一人次做不到扣0.5分分三、消毒隔离制度执行1、严格执行消毒隔离制度、医院感染管理制度、标准预防一项做不到扣0.5分2、规范洗手未按要求洗手一人次扣0.2分3、严格执行无菌操作一项做不到扣0.2分4消毒液每日监测有记录做不到扣0.2分5、平车、手术床等每日清洁消毒，被血液、体液污染时及时消毒一项做不到扣0.1分6、每晚空气消毒，每周擦拭紫外线灯管监测有记录一项做不到扣0.1分7、空气净化系统按规定清洁、记录一项做不到扣0.1分8、地面、物体表面保持清洁干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时消毒一项做不到扣0.1分10、手术室专用衣裤鞋不得穿出室外，非工作人员不得进入手术室发现一人次扣0.1分四一次性医疗用品器械1、使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净一项做不到扣0.1分2、使用有效期内，标识齐全，包装合格的一次性使用医疗用品一项做不到扣0.5分手术室巩义瑞康医院医院感染管理质量考评标准巩义瑞康医院考评项目考评要点考评办法消毒药品管理3、一次性使用医疗用品严禁重复使用做不到扣1分4、一次性使用医疗用品用后毁形，分类放置一项做不到扣0.1分5、使用有其内的消毒药剂做不到扣0.5分五、手术间医院感染管理1、手术器具及物品消毒灭菌应符合《医院感染管理办法》《消毒技术规范》要求一项做不