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社会医疗保险工作考核实施细则（YLBX）考核标准考核内容扣（奖）分细则综合管理1、科室设立医保领导小组，配备质控员（YLBX–临床科室严格遵守医医保知识培训。1、不参加培训1次扣当事人1分。保各项规章制度、政策，医务人员熟悉并掌握医保政2、医务人员熟知并认真执行医保政策、2、平时工作不掌握政策、不执策。有关规定和《定点医院医保服务协议》行协议每人次扣1分。就诊及入院管理有关要求。1.严格掌握医保患者入院标准，对符合1.推诿患者，每例扣责任医师和入院标准的参保患者要及时收住院，严责任科室各1分。禁推诿2.患者信息、病历填写不及时、2.对不属参保支付范围病种（如车祸、错误，每项扣分。YLBX–接诊医师要严把违法、自杀自残、酗酒、打架斗殴等非3.对不属参保范围按参保收治入院关。自然疾病），不得按参保人员收治入院。者，每例扣责任人5分。3.参保患者入院后，医师要及时、如实填写病历，不得串换病种、谎报医疗信4.冒名顶替，一经查实，扣责任息及结论。人10分，并全院通报。4.严禁参保患者冒名顶替住院。5.挂牌住院或收治不符合住院条件者，发现一例扣10分，患5.严禁参保患者挂牌住院。者所发生医保统筹费用由责任6.严禁体检式住院。科室承担。6.对弄虚作假者，一经查实，一切后果均由责任医师个人承担。YLBX–门诊慢性病管理。1.按住院管理的慢性病和定额管理慢性病用药需按规定使用，严禁使用本病种无关的药品和医保目录外药品。1、未按要求使用本病种无关的药品和医保目录外药品每例扣责任医师1分。参保住院管理YLBX–规范填写使用医保专用表单1.参保患者住院时，医师必须在入院（72小时内）填写医保确认单，并告知患者到医保窗口申报。无责任意外伤害必须在48小时内将外伤案卷送至旗医保局申报。2.医保专用表单规范填写，严禁代替签字。1.无特殊原因未在医保规定时间内申报的扣责任科室1分。2.医保专用表单填写不规范，代替签字者每例扣责任人1分。对参保患者住院因病施治，合理治疗，1.使用目录外药品、耗材及诊疗最大限度的降低医疗费用，坚持以甲类项目未签署知情同意书每例扣药为主，乙类药为辅，尽量不使用自费责任医师1分，已签署未存入病药的原则。例的每例扣分。1.使用目录外药品、耗材及诊疗项目必2.使用药物及医疗服务项目在须告知患者或家属，签署知情同意书后病历中无相关记录，每例扣责任方可实施，并将知情同意书如病历存人1分。YLBX–严格执行医疗服务项档。3.未依据病情指征用药、重复用目价格目录和基本医疗保险2.严禁不合理收费。住院详细记录药、过度用药、超限制用药等，药品目录,对医保患者要合就诊情况，化验检查、用药治疗应发现一例扣责任医师1分。理治疗、合理用药、合理收费。在病程记录中说明并有结果分析。4.建档立卡贫困人口住院使用做到票据费用、住院医嘱、治疗单医保目录外药品每例扣责任医（记录）和病程记录“五吻合”。师1分。3.严格按照患者病情因病施治，不5.出院外带药、超限量开药每例得使用与病情无关药物及重复使用扣责任医师1分。药理作用相似的药物。6.康复项目不合理使用每例扣4.严格掌握药品使用适应症。严格责任科室1分。无记录、无医嘱规范使用医保限制类药品。每例扣责任医师1分。5.建档立卡贫困人口住院严禁医保7.未严格执行医疗服务项目价目录外用药。格目录，不合理收费者，每例扣6.严禁违反医保规定出院外带药，责任人1分。超限量开药。7.合理使用中药、中蒙医特色项目、中医康复项目（适应症、项目选择、频次），要求有记录或填写康复治疗项目单，并由患者签字。YLBX–严格执行医保卫生材料目录，合理使用医用材料。严格规范使用医保目录内的卫生材料。1.合理使用医用材料，打包材料不得另行收费。2.百元以上医用耗材病历中应有明确记录，使用高值医用耗材应将其条形码粘贴在病历中。1.未合理使用医保目录内材料，打包材料收费的发现一例，扣责任科室1分。2.未明确记录或未粘帖条形码的每例扣责任人1分。YLBX–严格进行处方管理。1.严禁开“人情方”、“搭车开药”及无理由为患者开具“大处方”。1、未按规定开具处方，发现一次扣责任人1分。出院管理YLBX–按照医保相关规定，规范办理出院手续。1.参保患者必须在医保规定时间内办理出院报销手续。2.科室应按照医保政策规范收费，出现1.参保患者无特殊原因，未在规定时间办理出院报销的每例扣1分。2.发生错误收费的扣责任科室1差错及时纠正，保证患者及时结账。分。医保服务YLBX–熟练掌握医保政策，为患者提供热情服务。医保专项指标1、熟练掌握医保政策及相关规定，为患者提供相关政策咨询。1、未掌握政策导致参保患者投诉，每一例扣当事人1分。YLBX–医保工作指标管理。按照《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》对以下项目进行考核：1.职工/居民人均个人自付占比。2.丙类药占比。3.目录外占比。4.实际报销比例1.个人自付占比超出科室目标值扣责任科室1分。2.目录外药品/耗材/诊疗目录占比超出医保规定指标一个百分点扣责任科室1分。落实各级医保管理部门考核结果YLBX–旗医保局审核结果1、旗医保审核扣款落实到科室月度考核。1、每扣100元扣责任科室或责任人1分。质控员及护士长有连带责任，以扣款的20%为处罚。