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表A1.1职工基本情况表填报单位：编号：职工情况及所接触职业危害因素分类年年年年年总计男女总计男女总计男女总计男女总计男女职工人数职工总人数在册职工人数非在册职工人数接触职业危害人数在册职工人粉尘毒物高温噪声放射线高频、微波其它合计非在册职工粉尘毒物高温噪声放射线高频、微波合计说明：1.本表供公司、厂级使用，上市和非上市公司分开填报2.登记时间：每年统计一次，每年以12月工资表（在册、非在册）人数为准；3.在册职工：指调查时在编的本企业职工；非在册职工：指调查时在岗的临时工、短期合同工、聘用工、外包工；4、接触职业危害人数：指调查时在岗直接从事生产的，接触一种或一种以上有害因素的实际人数，其中也包括同岗位的辅助工、同基层单位专职维修工表A1.2职业卫生机构工作人员情况表填报单位：编号：年度医师技师工程师其它工人备注高级中级初级高级中级初级高级中级初级高级中级初级说明：1、本表供公司使用，上市和非上市公司分开填报；2、本表统计内容包括被聘用人员，每年统计一次，以12月工资表（在册、非在册）人数为准；3、认为有需要说明的内容在备注栏内填写。表A1.3平面布置图填报单位：编号：卫三路制图部门：制图人：制图日期：备注：○表示有害作业●表示噪声源△表示监测点↑表示气体放空↓表示排入下水道□表示放射性▲表示生产性热源表A.1.4工作场所监测结果汇总表填报单位（盖章）：编号：4企业二级单位有害因素名称测定岗位数测定点数样品数卫生标准备注应测实测监测率%合格合格率%MACSTELTWA审核人：填表人：填表日期：说明：1、本表供公司使用，上市和非上市公司分开填报；2、有害因素包括毒物、粉尘、物理因素。表A.1.5工作场所监测超标汇总表填报单位（盖章）：编号：企业二级单位岗位监测点有害因素测定样品数测定结果超标卫生标准备注最高最低样品数均值倍数MACSTELTWA审核人：填表人：填表日期年月日说明：1、本表供公司使用，上市和非上市公司分开填报；2、有害因素包括毒物、粉尘、物理因素。表A.1.6职业健康检查工作量统计表填报单位（盖章）：编号：职工人数应检人数实检人数受检率%接触毒物接触粉尘接触噪声接触射线接触其他有害因素备注应检人数实检人数受检率%应检人数实检人数受检率%应检人数实检人数受检率%应检人数实检人数受检率%应检人数实检人数填表人填表日期审核人：填表人：填表日期年月日说明：1.本表为上报表。上市和非上市分开填报。2.此表可累计不同年月的体检工作；3.人数应包括合同工和临时工人数，但应注明；4.率：保留小数点后1位。表A.1.7职业病及疑似职业病登记表填报单位（盖章）：编号：二级单位基层单位姓名性别出生日期工种职业病名称接触职业病危害因素情况诊断转归现岗位填报人备注危害因素名称接触时间接触强度接触工龄单位日期说明：1.本表供公司、厂级使用，由公司职业卫生管理部门填写。上市和非上市公司分开填报；2．接触强度分级，按相关国际分级进行；3.转归栏，选择“痊愈、好转、未愈、死亡”填写；4.疑似职业病需在备注栏注明；5.无职业病或疑似职业病则零报告；6.非在册职工需在备注栏注明。表A.1.8职业禁忌症登记表填报单位（盖章）：编号：二级单位基层单位姓名性别出生年月工种接触职业病危害因素名称所禁忌的作业职业禁忌症诊断对其处理情况填报人备注名称单位日期说明：1.本表供公司、厂级使用，上市和非上市公司分开填报；2.处理情况，指根据相关法律法规、标准、规范等要求对职业禁忌症的处理情况。表A.1.9年度新建卫生防护设施一览表填报单位（盖章）：编号：项目名称基层单位防护设施竣工年月投资（万元）职业危害因素名称控制效果评价使用维修填报人及填报日期名称数量常用不常用不用定期不定期无审核人：填表人：填表日期：年月日说明：1.上市和非上市公司分开填报2.使用及维修情况用“√”表示；3.本表为职防中心年报表。表A.1.10建设项目职业卫生“三同时”登记表填报单位（盖章）：编号建设项目概括建设项目名称类别：新建（）、改建（）、扩建（）总投资万元建设工期年起年止主要职业危害因素填报人及日期备注卫生审查意见可研批复预评价初步设计竣工验收说明：1.上市和非上市公司分开填报2.类别用“√”表示；3.填写主要职业卫生意见和批复文号；4.本表为职防中心年报表。表A.1.11放射性同位素登记表单位名称：填报时间：序号放射性同位素或射线装置名称半衰期（年）额定活度(Bq)或额定管电压（KV）用途生产厂家购入日期工作所在装置或场所（移动使用的源库位置）名称设备使用情况源库情况备注12345678910审核人：填表人填表日期年月日填表说明：1、本表所称放射性同位素及射线装置是指企业内部所拥有的和使用的放射源（包括医用的）；2、“额定活度”指出厂时所标明的活度（换算公式：1居里（Ci）=3.7×1010贝可（Bq））；3、“额定管电压”指X射线机的额定管电压；4、“用途”指所使用的放射性同位素及射线装置的用途，如测井、探伤、料位计、密度计、厚度计和医用；5、“设备使用情况”指目前该放射性同位素及射线装置运行情况，如正常使用、报废等；6、“备注”可填写其他需说明的内容；表A.1.12射线装置登记表填报单位（盖章）：编号序号射线装置名称型号额定管电压用途生产厂家购入日期所在场所设备使用情况备注审核人：填表人：填表日期：年月日说明：1.本表供公司、厂级使用，上市和非上市公司分开填报；2.“额定管电压：指X射线机的额定电压；3.“用途“指所使用的射线装置的用途，如探伤和医用等；4.“设备使用情况“指目前该射线装置运行情况，如正常使用、闲置、待报废或报废等；