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院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期检查部门检查人员1.手卫生依从性95%；2.医疗垃圾混放；3.个别护士进行口服药发放时未戴口罩；4.锐器盒用后未及时关闭；5.抽查人员对消毒隔离制度不熟悉；存在问题6.快速手消毒液过期未及时更换；原因分析1.工作人员意识不强，未养成良好的习惯；2.个别人员对医疗废物分类不熟悉；3.培训力度不够；4.保管室处快速手消液使用较少，导致未及时更换；1.组织全科人员学习院感知识；2.检查手卫生执行情况，并进行培训考试；整改要求3.检查医疗垃圾分类；4.加强消毒隔离。5.及时更换快速手消液整改期限：7天迎检人员：效果评价负责人签字复查时间：复查人：时间院感办签字时间院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期检查部门检查人员救护车医院感染管理1.速干手消毒剂过期。2.消毒棉签未打开日期3.个人防护用品配备不齐，无护目镜4.工作人员个人防护不规范：未戴口罩、帽子。5.未严格遵守无菌操作规程和手卫生制度，接触病人后未手消毒。存在问题6.车内环境清洁较差，体液污染处理不规范。7.未能做到每次接送病人后，对车内用品进行清洁消毒，并开窗、开门通风30min。8.接送途中产生的医疗废物分类装入医疗废物袋途中丢弃。9.随车抢救用品每次使用后，未能经过规范的清洁消毒或灭菌。1.车辆管理1）救护车专车专用，专人负责。整改要求2）配备必要的清洁消毒用品和速干手消毒剂等。3）配备必须的个人防护用品4）配置医疗废物袋和利器盒。2、人员管理1）工作人员必须经过院感知识培训，掌握必要的个人防护知识。2）工作人员穿工作服、戴口罩、帽子，必要时加用防护服、手套等防护措施。4）遵守无菌操作规程和手卫生制度，接触病人前后实施手消毒。接触病人血液、体液等污物时，必须戴手套。4）运送传染病人时，必须做好个人防护，如需开启空调，采用外循环。3.消毒隔离1）保持车内环境清洁，有血液体液污染时立即进行清洁消毒处理。2）每次接送病人后，对车内用品进行清洁消毒，并开窗、开门通风30min,或者使用点而康空气消毒剂喷洒空气消毒。物体表面一般用500mg/L含氯消毒液，血液、体液等污染采用2000mg/L含氯消毒液消毒。3）接送途中产生的医疗废物分类装入医疗废物袋或利器盒，回院后送医疗废物暂存处，不可途中丢弃。4）随车抢救用品每次使用后，必须经过规范的清洁消毒或灭菌，方可用于下一个病人。整改期限：7天迎检人员：效果评价负责人签字复查时间：复查人：时间院感办签字时间院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期检查部门检查人员1、碘伏开启后未标开启时间或使用后未及时进行密封。2、理盐水开启后已过期未及时丢弃。存在问题3.洗手池区域卫生差4.生活垃圾与医疗垃圾混装5.雾化、吸氧设施（雾化连接管、湿化瓶、流量阀等）保存或消毒不按要求。整改要求1、加强重点部门医院感染管理，落实好消毒隔离制度、手卫生规范、医疗废物管理等，按医院感染管理规范及要求执行相关操作及治疗。2、规范无菌物品的使用和管理，杜绝过期药品和物品；碘伏、酒精等开瓶应标明开启时间，污染或过期不能再使用。3、雾化、吸氧设施、止血带能按要求消毒及保存。4、加强医疗废物管理，《按照医疗废物管理条例》执行，并做好医务人员职业暴露的防护，发现职业暴露及时进行处理并上报。整改期限：7天迎检人员：效果评价负责人签字复查时间：复查人：时间院感办签字时间院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期检查内容检查人员1.科室管理，工作手册，文档资料；2.无菌技术操作原则3.消毒隔离落实情况；4.手卫生与标准防护5.抗菌药物合理应用6.细菌送检率7.感染病例管理(报告卡及时上报）8.环境卫生学监测9.医疗废物管理10.消毒剂及一次性使使用无菌物品使用与管理11.院感基础知识（提问或答卷）1.止血带未做到一人一带，清洁不到位，发黑发污。2..配完药的注射器，空药瓶不及时处理，在治疗台上裸放，处理针头方法不正确，用手去拔，很容易发生职业暴露。3.利器盒使用不规范：装的太满、盖子松动、甚至有的个别科室连封装盖子都不见了还在使用。疑为重复存在问题使用。4.处置间医疗废物储存柜（周围及底下）成了卫生死角。推拉门的缝隙里全是医疗废物。医疗废物有放现象。5.湿化瓶不能做到一用一消毒，湿化水使用不当：有的加自来水，有的加凉白开。1.护士长应加强监管，有效落实消毒隔离措施。指导护士正确规范配制使用各种消毒液、手消液、洗手液；监督指导正确使用无菌水及各种无菌物品。2.及时做好环境卫生的清洁：清洁的环境更安全。及时清除各区卫生死角。整改要求3.规范医疗废物的分类与存储，加强对病人的宣教，杜绝乱扔乱放废物。4.正确使用湿化用水：一律使用灭菌水。不得用凉白开自来水等代替。整改期限：7天迎检人员：效果评价负责人签字复查时间：复查人：时间院感办签字时间院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期检查部门检查人员1.科室管理，工作手册，文档资料；2.无菌技术操作原则3.消毒隔离落实情况；4.手卫生与标准防护5.抗菌药物合理应用6.细菌送检率7.感染病例管理(报告卡及时上报）8.环境卫生学监测9.医疗废物管理10.消毒剂及一次性使使用无菌物品使用与管理11.院感基础知识（提问或答卷）1.含氯消毒液的配制使用欠规范，浓度过高或过低，消毒物品的浸泡时间往往过长，致使止血带等腐蚀。2.开启的消毒液无菌水无菌敷料等不能及时注明启用时间，保存不当。存在问题3.工作人员操作前后未消毒手或洗手，洗手液、手消液等未按要求使用。手卫生执行差。4.输液室处置室环境卫生差凌乱。5.抗生素使用送检率低，Ⅰ类切口手术术前使用时间欠规范。6.感工作手册为按时填写。1.按照GB27950-2011《手消毒剂卫生要求》，易挥发的醇类产品开瓶后的使用期限不超过30天（如酒精、整改要求安尔碘），不易挥发的产品开瓶后的使用期限不超过60天（如碘伏、双氧水）。2.充分发挥科室院感小组的作用。加强科室医护人员的学习培训。3.尽量逐步规范合理使用抗菌药物，提高送检率。整改期限：7天迎检人员：效果评价负责人签字复查时间：复查人：时间院感办签字时间院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期检查部门检查人员1、病房内无盛放棉签、胶布的医疗废物杯；2、办公室生活垃圾桶内有医用棉签存在问题3、治疗室医疗污物桶较脏4、肥皂盒脏5、未执行一床一毛巾湿扫6、传染病人未执行终末消毒1.自查病房内无盛放棉签、胶布的医疗废物杯，严禁医疗废物混入生活垃圾桶内，保证医疗安全，科室护士长勤于管理和督查。整改要求2.护士长应加大监管力度，特别是病区的清洁、消规范执行。3.严格执行消毒隔离制度，防交叉感染。整改期限：7天迎检人员：效果评价负责人签字复查时间：复查人：时间院感办签字时间院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期检查部门检查人员1.抽出液体未注明开启时间。2.无菌物品未执行左放右取。存在问题3一次性用品未去除外包装分类放置。4.安尔碘未注明开启时间。5.床单不清洁。1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程2.认真落实各项消毒隔离措施，按时更换消毒液，保整改要求证消毒液使用有效浓度整改期限：7天迎检人员：效果评价复查时间：负责人签字时间复查人：院感办签字时间院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期检查部门检查人员存在问题1.一次性无菌物品未按规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。2.一次性湿化瓶未写开始时间日期。3.垃圾存放箱不卫生并且不及时盖盖4.一次性输液器针头等用后不能规范放置5.听诊器搭在双肩上污染听孔6.病区空气较差，有异味，通风少。整改要求1.增强对医务人员无菌观念和消毒知识的再培训、提高消毒意识。2.加强一次性无菌物品管理，并按要求规范放置。3.加强医护人员考核力度与奖金绩效挂钩。4.增强个人防护意识，减少职业暴露发生整改期限：7天迎检人员：对检查不合格项目已通知整改，经追踪整改已达标。效果评价复查时间：复查人：负责人签字时间院感办签字时间院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期检查部门检查人员1.拖把无标识、悬挂不规范，不能做到独立悬挂。2.医生手卫生执行依从性差，查房时不能做到诊疗前后洗手和快速手消液。存在问题3.使用后的手套随意乱放，不能及时放入医疗废物桶内。4.止血带消毒后未及时晾干备用，存放袋不清洁。5.空气消毒机登记不规范，存在漏项。整改要求1.加强医务人员的培训，提高广大医务人员的无菌观念和消毒隔离意识；2.加强手卫生知识培训，提高手卫生意识和正确率。3.加强科内日常监管，及时发现问题，及时整改整改期限：7天迎检人员：效果评价负责人签字复查时间：复查人：时间院感办签字时间院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期检查部门检查人员1.消毒液开启后无及时盖密。2.紫外线灯及无菌柜漏擦拭消毒或无擦拭登记，紫外线灯使用超过1000H。3.止血带无做到一人一带一使用。4.一次性无菌物品与非无菌物品放置在一起，物品表存在问题面有灰尘。5.冰箱顶部有灰尘。原因分析部分自我防护意识淡薄，对疾病传播的危险性，感染概率问题认识不足。导致工作落实流于表面形式，思想上行为上放松，警惕性不足，操作落实不到位，对护理工作中各项消毒隔离措施不严格执行。1.学习熟悉消毒隔离管理工作制度。2.切实执行无菌物品的管理制度。3.无菌物品开启后要正确写上开启日期、时间，已开整改要求启物品要先用，保证在有效期内使用。4.加强护士责任心，如：完善紫外线灯及无菌柜的管理，每天按要求检查登记，每周擦拭一次。5.无菌物品与非无菌物品要分开放置。6.护长做好督查工作。整改期限：7天迎检人员：效果评价复查时间：复查人：负责人签字时间院感办签字时间院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期检查部门检查人员1.无菌物品无按先后顺序放置。2.胶布、盐水、注射器混放。存在问题整改要求3.污染的止血带未按规定位置放置。4.冰箱面有灰尘。5.医疗垃圾混放。6.用过的棉枝未丢进垃圾桶。1、加强医疗垃圾的管理，各科做好医疗垃圾分类的宣传。2、各科做好就诊患者的健康教育，多巡视，多指导患者垃圾的分类。3、垃圾桶指引要清晰。4、落实各班的岗位职责，当班护士要及时书写一次性物品的开始时间，养成良好的习惯。5、护长和组长要定时检查，发现问题及时指出、整改，对屡次不改的与绩效挂钩。整改期限：7天迎检人员：效果评价复查时间：复查人：负责人签字时间院感办签字时间院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期检查部门检查人员好的方面：1.护理站卫生保持良好，物品放置有序；2.病房及走廊干净、整洁。存在问题：1、护理站小抽屉物品较乱，文件夹放置较乱。存在问题2、医疗垃圾中发现有果皮存放，而且没有医疗垃圾袋进行外包装。质量分析：1、护理站小抽屉内存放护士常用各类物品，种类多，使用者拿取后未放回至原位。2、垃圾要严格分类，不得将医疗垃圾私自带出医院。1、要求办公护士经常检查、督促，各班人员到岗后，交接公物时，随手将各类物品按要求归放。2、加强医院感染知识培训及教育；整改要求3、加强医院感染监测工作；4、加强医院感染爆发管理；5、加强职业暴露管理；6、加强消毒隔离制度的管理；7、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染整改期限：7天迎检人员：效果评价负责人签字复查时间：复查人：时间院感办签字时间院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期检查部门检查人员1.参加医院感染管理知识培训也只是流于形式,未能理解性的应用于实际工作中。2.医院感染病例缺乏可靠的信息来源。医院感染科到临床科室收集询问感染病例等信息时,有些临床医生缺乏应有的院内感染的概念,就是有也不愿在病史资料中反映出来，造成漏报或少报。院感科通过检索病例或根据上报信息随访时,发现病程中记录不详,病历封面未填写。存在问题3.部分医务人员不注重个人防护及对患者的隔离，诊疗时不戴口罩、帽子，诊疗前后不洗手现象时有发生，甚至在检查或治疗感染患者之后也不洗手。配备的防护用品，不能按要求使用。4.保洁员的医院感染知识欠缺。医院感染疾病传播大部分由外源性感染所致，保洁员因工作原因经常被动性的接触被血液、敷料、排泄物、分泌物等污染的污物和器皿，操作前未按规定进行有