胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)

王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会通信作者：王天佑，Email：[e-mail]关键词：围手术期肺保护，中国专家共识，胸外科引用本文：王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会.胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019版）.中国胸心血管外科临床杂志,2019,26(9):835-842.doi:10.7507/1007-4848.2019070561围手术期肺保护的概念围手术期肺保护的概念延用2009版广义肺保护的概念，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、可能或已经发生的肺部损伤进行预防和治疗，以防止各种肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复[1,4]。围手术期肺保护包括对肺泡、各级呼吸道及肺间质的保护。肺泡是人体与外界进行气体交换的场所，肺泡表面活性物质是维持肺泡张力和通气的重要因素。胸外科围手术期可能造成肺损伤的各种因素，如手术创伤、应激反应、麻醉药物、单肺通气、缺血-再灌注损伤、输血相关肺损伤以及容量超负荷等，作用的靶组织也主要是肺泡及其周围组织，引起肺泡表面活性物质减少、肺泡萎陷、通透性增加、水肿、炎症、肺间质病变，进而影响气体交换功能。所以，肺保护要强调对肺泡结构和功能的保护。同时，各种损伤因素也可能造成呼吸道的高张力、高阻力和高反应性状态，甚至呼吸道阻塞，因此呼吸道管理也是肺保护的重要组成部分。围手术期肺血管相关并发症中，以肺栓塞最为常见，近年来已有很多的研讨和共识见于相关专门文章，在此不做讨论。2围手术期常见肺部并发症及其危险因素2.1围手术期常见肺部并发症研究显示，术后肺部并发症是胸部手术围手术期主要风险之一，发病率高达15%～40%，其中肺炎19.5%、肺不张8.4%、7d以上持续肺漏气7%～15%、胸腔积液6.8%、肺水肿5.5%、痰潴留4.7%、呼吸衰竭0.5%～3.7%、ARDS0.3%[5-8]，导致住院时间延长1～2周[9]。2.2围手术期肺部并发症的主要危险因素胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019版）2009年发表的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》[1]（以下简称《共识》）首次提出了“围手术期肺保护”的概念。《共识》指出，肺是体内唯一接受全部心输出量的器官，是全身静脉血必经的巨型滤器；同时，肺是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。正是这样的解剖和生理特殊性，使得肺容易因内源性和外源性的各种有害因素而损伤。围手术期的各种危险因素以及诊疗措施均可能对肺造成一定的损伤，从而引发各种肺部并发症，严重者发生呼吸功能不全，甚至威胁患者生命安全。目前，肺部并发症（尤其是肺部感染）仍是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。围手术期肺保护是加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生、降低死亡风险[2-3]。2019版《共识》将更加合理、规范，并有效推动多学科模式下的肺保护理念在临床的广泛应用。胸外科围手术期肺部并发症的主要危险因素包括患者基础状况相关因素和手术相关危险因素两个方面。2.2.1术前危险因素术前危险因素主要是患者基础状况和合并疾病等，主要包括以下9个方面。2.2.1.1吸烟吸烟者发生肺部并发症的相对危险是非吸烟者的1.4～4.3倍。即使在无慢性肺疾病的患者中，吸烟也是增加肺部并发症的危险因素[9]。术前戒烟4周以上可减少术后并发症的发生[10]。若吸烟指数≥800年支，即使术前戒烟2周，吸烟仍是术后并发症发生的危险因素[11-12]。与不吸烟者相比，吸烟者在肺部手术后住院时间明显延长[13]，肺部并发症相关的死亡率也显著增高[14]。2.2.1.2健康状况和其他危险因素美国麻醉医师协会病情评估分级（ASA分级）是预测术后肺部并发症的重要因素之一。分级大于Ⅱ级的患者术后肺部并发症风险显著升高[15]。术前营养不良、血浆白蛋白低者发生肺部并发症的几率明显增加[16]。糖尿病是下呼吸道感染及其感染严重程度的独立危险因素[17]。贫血及心、肝、肾等脏器功能不全也可增加肺部并发症发生的风险[15]。2.2.1.3肺部基础疾病伴随的肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、结核及其它病变引起的间质性肺炎及特发性肺间质纤维化等，可增加术后肺部并发症发生的风险。诊断COPD的金标准是肺功能检查，术前应对气流受限及运动耐量下降的COPD患者进行积极治疗，而对于择期手术患者，如果COPD急性加重，则应延期手术。哮喘患者术后肺部并发症发生率约为30%，明显高于无哮喘患者[18]。慢性支气管炎和哮喘患者中，气道高反应性（airwayhighresponse，AHR）会增加术后肺部并发症发生的风险。2.2.1.4年龄年龄70岁[19]或75岁[20]是术后肺部并发症发生的危险因素。2.2.1.5肥胖尽管多数研究并未发现肥胖和术后肺部并发症之间存在相关性[21]，肥胖通常仍被认为是一个危险因素，低氧血症和高碳酸血症在肥胖患者中较为常见，睡眠呼吸暂停综合征是其典型病例。2.2.1.6长期卧床长期卧床可造成以下影响：（1）上呼吸道黏膜和腺体萎缩，加温、湿化作用减弱；（2）呼吸道免疫功能和自我屏障功能降低；（3）呼吸肌肌力减弱，咳嗽排痰能力减弱；（4）小气道狭窄、塌陷，分泌物潴留；（5）咽喉部黏膜退化、感觉迟钝，吞咽反射减弱，误吸风险增加；（6）两肺后基底部坠积性水肿、坠积性肺炎风险增加。2.2.1.7呼吸道存在致病性定植菌呼吸道存在致病性气道定植菌与术后肺炎发生密切相关，高龄、长期吸氧和重度COPD是其存在的主要危险因素[12]。2.2.1.8肺功能下降肺功能降低是术后肺部并症发生的主要因素。第一秒用力呼气容积（FEV1）和一氧化碳弥散量（DLCO）被广泛认可并作为预测开胸手术术后并发症发生的重要指标[22-23]。近期研究表明这两个指标在微创肺手术的术后并发症风险预测中同样也具有重要意义[24]。此外，有研究发现气流受限（FEV1/FVC70%）是肺部手术术后发生呼吸衰竭的独立危险因素[25]。2.2.1.9既往治疗病史术前长期应用激素、新辅助放/化疗以及既往有胸部手术史及外伤史等[26]可增加肺部并发症的风险。而新辅助靶向治疗和免疫治疗是否增加手术风险，目前尚无定论。2.2.2术中危险因素术中危险因素包括麻醉或手术操作导致的直接及间接创伤等，主要涉及医疗干预措施，需要进行相应的流程优化，采取有效的保护措施。2.2.2.1麻醉相关危险因素麻醉类型、药物选择和操作方式均可影响术后肺部并发症的发生。全身麻醉、大潮气量和/或高气道压机械通气、吸入高浓度氧气、术中液体超负荷和术中红细胞输注等都是术后肺部并发症的相关危险因素[27-28]。全身麻醉比局部麻醉更易导致术后肺部并发症[29-30]；全身麻醉可引起肺弹性回缩力增加、呼吸肌活动能力改变、小气道关闭导致的气体陷闭、膈肌抬高、胸部横向截面积减小及胸腹部血流量增加等肺部机械力学的改变，从而导致功能残气量下降，进而引起肺不张、通气/血流比值失调[31-32]。气管插管可破坏呼吸屏障，甚至可诱发支气管痉挛[33]；大潮气量、高气道压机械通气时可引起肺气压伤、容积伤和生物伤[34]。吸入麻醉药物会减弱肺缺氧性肺血管收缩反应，从而改变通气/血流的比值[35]；麻醉药物中的阿片类镇痛药对呼吸中枢有抑制作用尤其是对小儿外科患者[36-37]；肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少，影响呼吸功能[38-39]。在麻醉中吸入高浓度氧气会影响肺表面活性物质的性能[40]，也可导致吸收性肺不张和功能残气量（FRC）的降低[41-42]。术中液体超负荷、液体输注速度太快和红细胞输注可引起术后急性肺损伤[43-45]。2.2.2.2手术相关危险因素手术部位、方式、时间和手术操作均可影响术后肺部并发症的发生。非心脏手术中，胸部及上腹部，特别是胸腹联合手术术后肺部并发症风险较大[46]。肺切除术中切除肺组织越多，肺功能损伤越大。胸部手术时间长会增加术后肺部并发症的风险，手术时间3h时，肺部并发症的风险明显升高[46-48]。纵隔淋巴结清扫可能造成迷走神经、喉返神经及其分支或膈神经损伤。术中对肺组织的挤压和牵拉，造成不同程度的肺组织损伤。胸部手术还可因术中大出血和大量输血，膈神经、喉返神经和迷走神经损伤等造成急性肺损伤，诱发支气管痉挛，影响肺的通气和换气功能。2.2.3术后危险因素术后危险因素主要包括体液平衡、疼痛、排痰、下床活动和术后其他并发症的处理等，主要与术后管理关系密切。2.2.3.1体液平衡胸外科术后，特别是全肺切除术后，需严格管理液体摄入，同时防止补液过少，影响正常组织灌注，导致急性肾损伤。2.2.3.2疼痛（1）镇痛不完善将影响休息和睡眠，造成免疫力和和体力下降；同时，疼痛使患者不敢深呼吸和用力咳嗽，影响呼吸道分泌物的排出。（2）镇痛过度可能降低呼吸道的敏感性，抑制咳嗽反射，容易发生误吸和吸入性肺炎（特别是在发生呕吐时）。2.2.3.3排痰不充分痰液粘稠、咳嗽反射减弱或患者因疼痛或力量不足等导致咳痰能力下降，以及呼吸道纤毛运动障碍和支气管痉挛等因素，可导致排痰不充分，痰液阻塞呼吸道，易诱发肺不张、气道感染甚至呼吸衰竭。2.2.3.4下床活动延迟术后早期未能下床活动，易引起肺不张、肺炎及静脉血栓栓塞症等并发症。2.2.3.5血糖控制不佳糖尿病患者围手术期肺部并发症增加。研究表明，术后胰岛素抵抗与术后肺部并发症的发病率和死亡率相关[49]。积极控制血糖可以明显减少相关并发症[50]，术后应将血糖控制在216mg/dL（12mmol/L）以下[51]。同时也要警惕，低血糖也是一个非常危险的因素。2.2.3.6误吸术后可因麻醉药物或插管损伤抑制呼吸道的保护性反射，以及患者的胃食管反流或术后呕吐，造成胃内容物误吸，引起呼吸道梗阻、痉挛、缺氧和吸入性肺炎（化学性损伤及继发感染）。食管癌手术因胸胃的运动能力和排空能力下降造成胃潴留或胃扩张，喉返神经或喉上神经损伤造成声带麻痹和咽喉部的廓清能力下降,更易发生误吸。同时声带麻痹的患者咳嗽排痰能力下降,不易咳出吸入肺内的胃内容物[52]。2.2.3.7胸腔积气、积液等因素少量的胸腔积气和积液通常对通气功能影响不大，中等量甚至大量的积气、积液则限制呼吸运动的幅度，影响通气功能。敷料包扎过紧等也会限制呼吸运动幅度。2.2.3.8术后使用呼吸机辅助通气术后因各种原因需呼吸机辅助通气，特别是长时间应用机械通气的患者，肺部并发症明显增加。3围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的目的是维护肺功能，防止肺部并发症的发生，使患者安全渡过围手术期，保障手术效果。围手术期肺保护措施应从术前开始，并贯穿于术中和术后。3.1术前评估3.1.1认真询问病史术前需强调全面细致地了解病史，尤其注意以下情况：（1）咳嗽、咳痰、咯血的性质、特点和规律，包括痰的量、色、气味，痰是否黏稠、是否易于咳出，改变体位是否有助于排痰；（2）有无发热、胸痛；（3）如有呼吸困难，应区分是吸气性、呼气性或混合性。静息时存在的呼吸困难常提示心肺功能代偿差，对麻醉和手术的耐受性差；（4）有无哮喘病史及哮喘发作的诱因；（5）抗生素、支气管扩张剂和糖皮质激素的使用情况；（6）吸烟患者需了解其日吸烟量、吸烟年限以及术前戒烟时间；（7）是否从事有害工种，如煤矿、石棉等；（8）体重变化[53]。3.1.2详细的体格检查术前体格检查应特别注意以下方面：（1）体型与外貌：有无肥胖、脊柱侧凸和桶状胸，有无口唇、甲床紫绀。如有胸壁不对称，可能有气胸、胸腔积液或肺实变。（2）呼吸运动：静息状态时呼吸频率25次/min常是呼吸衰竭的早期表现；呼气费力则提示有气道梗阻；反常呼吸运动则提示膈肌麻痹。（3）胸部听诊：阻塞性肺病患者呼气相延长、呼吸音低；位置不固定、咳嗽后消失的的湿啰音常提示痰液潴留，位置固定的湿啰音提示支气管扩张症或肺脓肿；音调较高的哮鸣音多