四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则(试行)

1四川省药事管理质量控制中心川药事质控2017-03四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则（试行）为继续促进围手术期抗菌药物的临床合理使用，根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》结合四川省实际情况，四川省药事管理质量控制中心进一步细化了围手术期预防性应用抗菌药物的原则，制定了本实施细则，以利于推进抗菌药物临床合理使用工作。一、预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。二、预防用药原则抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术、精细的无菌操作和手术技巧，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。对于择期手术患者，一般术前住院日≤3天。1.清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防性使用抗菌药物。但Ⅰ类切口手术在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手2术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄（≥70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病等）、营养不良等患者。2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术一般需预防用抗菌药物。3.污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属于预防应用范畴。三、抗菌药物品种选择1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。4.有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，故第一代头孢菌素应首选头孢唑林；有循证医学证据的第二代头孢菌素主要为头孢呋辛，故第二代头孢菌素应首选头孢呋辛。3不应选用青霉素类作为围手术期预防用药。因为除了耐酶青霉素（如：苯唑西林、氯唑西林等）外，其它青霉素（如：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等广谱青霉素）会因为葡萄球菌产生的青霉素酶而水解，从而产生耐药。也不应选用包括加酶抑制剂的β内酰胺类抗菌药物（如：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）在内的广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。不能选用碳青霉烯类（如：亚胺培南/西司他丁、美罗培南等）、恶唑烷酮类(如：利奈唑胺）、甘氨酰环素类（如：替加环素）抗菌药物作为围手术期预防用药。5.当一种头孢菌素皮试阳性后，可选用另一种头孢菌素进行皮试，若仍为阳性者，可选用克林霉素（针对革兰阳性菌）、氨曲南（针对革兰阴性菌）、氨基糖苷类（针对革兰阴性菌）、磷霉素（针对革兰阳性菌和革兰阴性菌)。应注意磷霉素注射制剂禁用于5岁以下小儿。注意部分患者皮试阳性可能由消毒剂皮肤消毒所致，应与药物引起的皮试阳性相区别；若怀疑为消毒剂所致的阳性，应在另一前臂用生理盐水做对照试验。6.对于有高危因素的Ⅰ类切口手术，仅在有证据证明本科室MRSA流行时，才能选用万古霉素、去甲万古霉素。7.选用氨基糖苷类药物的注意事项：(1)氨基糖苷类的任何品种均具有肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。(2)肾功能减退患者应用氨基糖苷类药物时，需根据其肾功能减退程度调整给药方案（如：减量给药）,实现个体4化给药。(3)新生儿应尽量避免使用本类药物。婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应慎用该类药物。8.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，氟喹诺酮类作为预防应用需严加限制。9.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附表1：《四川省围手术期预防性应用抗菌药物的选择》。10.无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗，见附表2：《四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗》。应注意无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗并不仅限于附表2。四、给药方案1.给药方法：给药途径大部分为静脉滴注。需要术前肠道准备的手术可口服给药；对于眼科手术的术前预防用药应局部应用，无需静脉滴注。不建议术中抗菌药物灌洗，如腹腔灌洗、深部组织或皮下组织灌洗等。2.给药时机：静脉滴注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。剖宫产于切皮前或断脐时静脉滴注给药。肠道准备的时机及眼科局部预防用药的时机均为不超过术前24小时给药。急诊手术预防性使用抗菌药物须在术前及时给药，应避免术后才开始预防性用药。3.滴注时间：β-内酰胺类抗菌药物应在2030分钟内滴注完毕。0.6g克林霉素滴注时间应大于30分钟。磷霉素滴注时间应在12小时以上。万古霉素、环丙沙星滴注时间均应大于60分钟；由5于万古霉素或氟喹诺酮类等需滴注较长时间，因此应在手术前12小时开始给药。4.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。(1)一般手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。(2)使用时间依赖性抗菌药物（头孢曲松除外）作为围手术期预防用药，若手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次；若手术时间超过6小时，术中应追加第二次，但应注意当日使用的抗菌药物总剂量不应超过说明书的最大日剂量。(3)清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。所有手术的高危因素只是预防用药的依据，而非延长预防用药时间的依据。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。5.侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议。侵入性诊疗操作若必须预防性使用抗菌药物，则预防用药时机也应遵循外科围手术期的规定，应在术前0.5～1小时内或麻醉开始时给药。“无需预防性使用抗菌药物的介6入治疗名称”详见附表2，应注意无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗并不仅限于附表2。附表1：《四川省围手术期预防性应用抗菌药物的选择》附表2：《四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗》日期：2017年12月21日