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10月医院感染管理知识培训记录时间主讲人培训主题参加人员2019.10.31地点记录人抗菌药物分级管理制度医生办公室主要内容：4.1抗菌药物分级原则根据药品安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体划分标准如下：4.1.1非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。4.1.2限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物4.1.3特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：a.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；b.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；c.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；d.价格昂贵的抗菌药物。4.2抗菌药物分级管理目录根据《山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2017年版）》，医院药事管理与药物治疗学委员会组织制定我院抗菌药物分级管理目录（药品目录见附录）。4.3抗菌药物处方权限的规定和要求4.3.1医务部和药学部定期对本院医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训。具有初级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予非限制使用级抗菌药物处方权。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。4.3.2临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，严格参照我院《特殊使用抗菌药物的管理规定》执行，须经至少1名医疗机构药事管理与药物治疗学委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。4.3.3因抢救生命垂危的患者等紧急情况，可越级使用，处方量应限于1天用量，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并于24小时内办理会诊审批手续。4.4抗菌药物使用要求；轻度或者局部感染者应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，对接受限制使用以上抗菌药物治疗的患者，应当根据临床微生物标本检测结果选择用药。4.5抗菌药物分级管理监管措施4.5.1医院药事管理和药物治疗学委员会下设“抗菌药物管理工作组”，工作组督导抗菌药物临床应用和管理制度并组织实施。医务部组织对抗菌药物分级管理进行检查，并将结果及时上报处理。4.5.2对检查中出现下列情形之一进行通报公示，并按规定处罚。a.非紧急情况下，越级使用抗菌药物的临床医师。b.越级使用抗菌药物超1天用量的临床医师。4.5.3处罚措施。对出现越级使用抗菌药物3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现越级使用且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。培训有效性评价评价人项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理环境管理手卫生与职业防护消毒隔离卫生学监测医疗废物管理10月医院感染管理工作自查整改记录自查日期检查人员10月医院感染情况汇总分析本月住院患者207人，有3人共发生4例次医院感染，医院感染发病率为1.45%，医院感染例次发病率为1.93%。医院感染部位分布为上呼吸道1例，下呼吸道1例，腹腔感染2例，；较上月相比有所（升高），分析其原因为本月住院患者病情较上月复杂，肝胆胰手术增加，术后并发症增多，感染患者1例为胆石症患者住院期间上呼吸道感染，其余3例均为腹腔手术后并发症至发感染。科室为此制定防控措施如下积极宣教并采取预防措施，针对卧床、高龄、手术患者加强呼吸道管理及感染预防；腹腔手术患者术后腹腔充分引流，冲洗，及时观察腹腔颜色变化。本月共有多重耐药菌感染病例4例，铜绿假单胞菌1例，链球菌1例，阴沟肠杆菌1例，铜绿假单胞菌1例。较上月相比无明显变化，均为肝胆道感染患者，科室为此制定防控措施如下胆系感染患者及时穿刺或手术，积极抗感染治疗，送检胆汁及其他标本，发现耐药菌株，及时隔离。本月导管相关血流感染高危患者13人次，其中无发生医院内导管相关血流感染，无社区获得性导管相关血流感染。导尿管相关尿路感染高危患者7人次，其中无发生医院内导尿管相关尿路感染，无为社区获得性尿路感染。无呼吸机相关肺炎高危患者。手术部位感染高危患者6人次，无发生医院内切口浅部组织感染，无为社区获得性切口感染。无皮肤软组织感染高危患者。科室自查感染防控措施落实情况14人，14人防控措施落实到位，继续加强院感制度宣传与学习，制定整改措施如下加强日常互相监督，及定期培训院感知识。本科室项目