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第二炮兵总医院肿瘤科陈火明人类在与肿瘤斗争的过程中，发明了许多种治疗肿瘤的方法，但疗效却不尽人意，除少数肿瘤外，很难达到治愈的目的。单靠某一种方法难以达到很好疗效。但对肿瘤的治疗，专家逐渐形成共识——综合条件下的个体化治疗能给肿瘤病人带来很好的生存希望和受益。近年来，随着高新技术在医学上的广泛应用，出现了许多新的肿瘤治疗手段，如靶向治疗、生物免疫治疗以及各种新的物理治疗技术，但手术、化疗及放疗三大技术作为肿瘤治疗的基石地位仍然没有动摇。放射治疗是利用电离辐射生物效应原理，使受照射的肿瘤组织发生坏死而达到治疗肿瘤的目的，是恶性肿瘤最重要的治疗手段之一，也是手术、化学治疗恶性肿瘤的重要补充。据统计外科手术可治愈22%的恶性肿瘤,放疗可治愈18%的恶性肿瘤,化疗可治愈5%的恶性肿瘤,大约60-70%的肿瘤患者需接受放疗。电离辐射是指能引起物质电离的辐射，分粒子辐射和电磁辐射。粒子辐射是一些组成物质的基本粒子，或只是由这些基本粒子组成的原子核，因此，粒子辐射既有能量，又有静止质量，是一些高速运动的粒子。α（β）射线能引起物质分子的电离，为粒子辐射。电磁辐射，实质上是电磁波，仅有能量没有静止质量。γ（Ｘ）射线都是电磁波。γ（Ｘ）射线能WORD完美格式编辑写在课前的话目前，对于肿瘤的治疗，专家逐渐形成共识—综合条件下的个体化治疗能给肿瘤病人带来很好的生存希望和受益。其中放射治疗是利用电离辐射生物效应原理，使受照射的肿瘤组织发生坏死而达到治疗肿瘤的目的，是恶性肿瘤最重要的治疗手段之一，也是手术、化学治疗恶性肿瘤的重要补充。一、概述二、电离辐射的作用专业资料整理WORD完美格式编辑引起物质分子的电离，为电磁辐射。电离辐射的一个重要特点是能够在被作用物质的局部释放很大的能量，引起被作用的物质发生电离和激发。电离和激发是辐射生物效应的基础。电离作用是指生物组织中的分子被粒子或光子流撞击时，其轨道电子被击出，产生自由电子或带正电的离子，即形成离子对，这一过程称为电离作用。是高能离子如电磁辐射的能量粒子被生物组织吸收后引起效应的最重要的原初过程。激发是当电离辐射与组织分子相互作用时，其能量不足以将分子的轨道电子击出时，可使电子跃迁到较高能及的轨道上，使分子处于激发状态，这一过程称为激发作用。被激发的分子很不稳定，容易向邻近的分子或原子释放其能量，但在放射生物效应的发生中其作用不如电离作用重要。（一）电离辐射的生物效应电离辐射对生物大分子及亚细胞结构的作用。电离辐射作用于生物体的时候需要放射，在此过程中有放射能量的吸收和传递、分子的激发和电离、产生自由基、化学键的断裂等分子水平的变化，这些变化会引起细胞、组织器官和系统的损伤，最终引起整体功能变化直至发生病变。1.辐射的直接作用直接作用是指电离辐射的能量直接沉积于生物大分子，引起生物大分子的电离和激发，破坏机体的核酸、蛋白质、酶等具有生命功能的物质。实验证明，DNA分子被电离粒子直接击中，可以发生单链或双链断裂、解聚、黏度下降等。此外辐射也可直接破坏膜系的分子结构，如线粒体膜、溶酶体膜、内质网膜、核膜和质膜，从而干扰细胞器的正常功能。2.辐射的间接作用辐射引起组织细胞的作用还可通过间接作用引起，像辐专业资料整理WORD完美格式编辑射作用于水分子，产生水离解，产生自由基，这些自由基再作用于生物大分子，引起生物分子的损伤，就是一种辐射的间接作用。3.DNA的辐射效应辐射作用于DNA通过直接作用或间接作用引起DNA大分子损伤，最后引起基因的改变导致组织结构损伤，还可引起遗传的改变导致代谢改变。4．辐射对蛋白质和酶的作用辐射可以引起蛋白质和酶分子结构破坏，可引起大分子合成的改变，如酶激活、抑制或呈双相变化。还可以引起生物蛋白质的分解代谢改变，引起蛋白质水解酶活性增加，也可以引起机体组织摄食减少等。5．电离辐射对生物膜的影响膜结构破坏会引起细胞组织损伤，像膜脂质氧化、线粒体肿胀、崩解，致使溶酶体释放在周围组织中，对周围细胞产生水解作用。另外对流动蛋白质的破坏会引起膜流动性降低，膜表面电荷将降低，对生物膜也会发生损伤。（二）电离辐射对细胞的效应细胞的辐射敏感性呈一种规律，组织细胞对辐射的敏感性与细胞的分化程度呈反比，与细胞的增殖分裂能力呈正比。辐射敏感细胞主要有造血干细胞、肠隐窝细胞、毛囊生发细胞、生殖腺细胞等。细胞的分化程度比较高，增殖能力比较强，所以对辐射的敏感性比较强。另外辐射也可以阻断细胞周期活动，如辐射作用的细胞可以引起周期延长，也可以引起细胞过早成熟，过早分化，大大降低了细胞质量。（三）电离辐射对组织器官的效应1、造血器官的损伤：可以引起造血器官的变性、坏死。专业资料整理WORD完美格式编辑2、胃肠道的损伤：以小肠最敏感，容易引起肠黏膜上皮坏死脱落。3、神经系统的损伤：神经系统对放疗相对不敏感，在亚致死量或致死量照射之后，一般先兴奋后抑制。如果要神经系统受到照射剂量大于50Gy，可以导致组织的循环障碍或神经细胞变性坏死。4、免疫系统的损伤：低剂量的放射对免疫有促进作用，但是大于0.5Gy，可以抑制非特异性和获得性免疫。5、生殖系统的损伤：生殖系统对放射敏感性较高，睾丸敏感性比卵巢更明显。睾丸受0.15Gy剂量辐射照射，精子数量会减少，2到5Gy引起暂时不育，5到6个Gy引起永久不育。（四）电离辐射的远期效应照射后6个月后出现的效应称为远期效应，它也可在照射后数年甚至更长的时间出现。远期效应在个体上可以表现为躯体效应和遗传效应，在临床表现可以有随机效应和确定性效应。远期效应对个体的躯体效应的影响包括：1．致癌效应白血病是全身照射以后诱发的最重要的远期效应。对甲状腺受照射后可以引起甲状腺癌。其他癌症，如肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、皮肤癌、多发性骨髓瘤、卵巢癌的发生都和照射有一定关系。影响辐射致癌的因素：（1）受照剂量：在一定剂量范围内某些癌症的发生率与照射剂量是呈线性关系的。（2）辐射性质：高LET射线诱发肿瘤的几率与剂量成更严格的线性关系，单位剂量的肿瘤发生率高。专业资料整理（一）适应证随着放射物理、放射生物及相关学科的进展，放疗在肿瘤中的作用日益提高，目前的统计表明，约70%的肿瘤病人在病程中需要放疗。1、神经系统：胶质瘤浸润性生长，术后放疗（不适合γ刀治疗）；转移瘤、垂体瘤、髓母细胞瘤、脑干脊髓肿瘤等。2、头颈部肿瘤：放射治疗的重点和难点。鼻咽癌发病率高、疗效好。鼻腔副鼻窦癌、WORD完美格式编辑三、放射治疗的适应证与禁忌证专业资料整理（3）潜伏期：与肿瘤组织的敏感性有关，像骨髓对辐射比较敏感，就容易引起一些改变。（4）年龄与性别：青少年受照射后，肿瘤的发生率比成人高。2．放射性白内障照射之后容易出现放射性白内障，好发部位是后极后囊下皮质（见下图）。3．生长发育障碍妊娠10到17周对电离辐射最敏感，受精卵植入前或植入后受照射9天，胚胎不能植入或死亡。器官形成期受照，受照器官在9天到8周会发生器官发育异常、畸形。胎儿期受照，9周到38周容易出现发育障碍和畸形。4．对生殖功能的影响亲代生殖细胞受照后会引起遗传效应，引起胚胎和子代发生相关影响。放射治疗有哪些适应证和禁忌证？（一）放疗副作用的分类任何治疗措施都是有利有弊的，放射线作用于肿瘤患者组织总有一定的生物效应，人为的将效应分为两部分：WORD完美格式编辑口腔癌、喉癌等。3、胸部肿瘤：食管癌的放射治疗是根治性疗法之一，优势突出。肺癌是不手术的早期肺癌；术后放疗。上腔静脉综合征是一种肿瘤急症。乳腺癌也需术后放疗。4、腹部肿瘤：肝胆胰腺、胃癌、结肠癌等，主要用于术后和姑息治疗。5、盆腔肿瘤：宫颈癌、子宫内膜癌、直肠癌。姑息性放疗的适应证：1、止痛：溶骨性转移所导致的疼痛均可采用放疗止痛，有效率为80%。2、止血：头颈部癌、宫颈癌出血，大剂量外照射或近距离治疗可有效止血。3、解除梗阻或压迫：脊柱转移肿瘤确诊后应尽早放疗，截瘫发生前放疗多能有效防止截瘫，截瘫发生后应争取在2周内照射。上腔静脉压迫综合征或大范围肺不张时均可先局部放疗，解除梗阻，缓解症状。（二）禁忌证1.晚期恶液质患者。2.重要器官功能衰竭。3.内脏穿孔或大出血。4.伴发急性炎症、骨髓移植、浆膜腔大量积液等。放射治疗的适应证不包括（）四、放疗副作用的临床观察及处理专业资料整理A.食管癌B.晚期恶液质患者C.转移瘤D.鼻咽癌正确答案：B解析：晚期恶液质患者是放射治疗的禁忌证。WORD完美格式编辑1．放射反应：放疗副作用在允许范围内的，如咳嗽、轻度腹泻等。2．放射损伤：副作用比较严重，甚至危及生命，如放射性脊髓炎、放射性脑炎等。放射性损伤和放射性反应区别是相对的，两者没有严格的界限，是否继续治疗应视临床具体情况而定。正确交代病情、晓之利弊，避免纠纷。应精确设野，争取较高疗效的同时将放射损伤降低到最低限度。另外放射副作用具有个体差异性，难以预测，所以需要临床放疗医生一定给病人做详细的交代。（二）正常组织对放射线的不同反应敏感性与其增值能力成正比，与其分化程度成反比。身体受照面积越大，反应越大。身体可以分为早反应组织（亦称急性反应组织），三个月出现皮肤、造血细胞（骨髓）、淋巴组织，睾丸的生精上皮，卵巢及胃肠上皮等。肿瘤属早反应组织。晚反应组织（亦称慢反应组织），放疗结束三个月至几年。与组织和血管的纤维化有关。有些组织同时存在早期和晚期效应的机制。1．早反应组织受照射后的表现（1）皮肤黏膜：皮肤的急性反应一般分为三度：I度发生红斑，表现为充血、潮红，有烧灼和刺痒的感觉。最后可逐渐变成暗红，表皮脱落，称为干性皮炎。II度是充血、水肿、水泡形成、发生糜烂、有渗出，称湿性皮炎。III度是放射性溃疡，表现为灰白色坏死组织覆盖，边界清楚，底部较光滑，呈火山口样凹陷、呈痂下溃疡，有剧痛。慢性反应表现为皮肤萎缩变薄，浅表毛细血管扩张、色素沉着、脱屑，皮肤搔痒，易受损溃破。皮下组织纤维化，有时呈板样坚硬。专业资料整理WORD完美格式编辑放射性皮炎治疗：A.干性皮炎可不必处理。B.湿性皮炎，可用龙胆紫、粘花六一散，也可用氢地油、鸡蛋涂抹局部。而慢性放射皮炎，可用尿素脂涂敷，使皮肤柔软，防止破裂。C.放射性溃疡可用维生素B12中成药外用，严重感染者，选择敏感抗生素湿敷；坏死纤维组织可用糜蛋白酶或弹性酶软膏涂敷，利于控制感染，促进肉芽组织的生长和愈合；严重皮肤溃疡者可采取外科手术、皮瓣移植、修复等治疗。D.保持皮肤干燥、清洁。避免理化刺激，忌用胶布、酒精、碘酒等刺激性药物，禁用湿敷、热敷、化妆品及有刺激的药膏，避免烈日曝晒和严寒冷冻。避免搔抓或粗糙衣物的摩擦，避免外伤（数年后仍需注意）。口腔黏膜及反应及处理：表现是出现时间较皮肤为早，修复较快，多不留后遗症。一般在放疗后2到3周最为严重，后可自行缓解，表现为充血、白斑融合成片或浅表溃疡，伪膜形成。处理第一就是保持口腔清洁，戒烟，忌食过热、过硬及刺激性的食物。第二，发现明显时，可服清热解毒、消炎或止痛药，用口腔溃疡糊、锡类散等局部涂拭及维生素B12含服。维生素B12含服对口腔黏膜溃疡有较好的疗效，能促进愈合并有镇痛作用。第三，疼痛严重者，进食前可用2%的普鲁卡因或1%的地卡因含服，以缓解疼痛。（2）造血系统：是高度敏感，急性反应的靶细胞是各种前体细胞。照射后干细胞减少，使其对扩增部分的前体细胞的供应减少，同时前体细胞的本身也受到了照射的损伤，白细胞和血小板寿命很短，因此外周血中计数很快会下降，而红细胞生存时间比较长，贫血出现较晚。放疗中要注意病人的营养，对已有血象下降者可用中西药治疗，有条件者可用造血生长因子等生物制剂，专业资料整理WORD完美格式编辑如果白细胞低于3千，或者血小板低于8万要考虑暂停放疗。（3）小肠、结肠和直肠：小肠受到40到50Gy剂量照射，小肠出现放射反应、放射性坏死、溃疡穿孔及梗阻。65Gy以上，小肠会上皮严重脱落，会出现致命的胃肠综合征、水电解质紊乱、蛋白质丢失，进一步的感染和出血使病情加重而直至死亡。结肠常出现照射后的6到18个月，大多数症状比较轻微，但2.5%到15%的患者表现为接受放疗数天、数周后出现腹泻、便秘、黏液便和里急后重、肛门疼