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完美.格式.编辑专业.资料.整理内镜下胃息肉除术临床径（2011版）一、内镜下胃息肉除术临床径标准住院程（一）适用对象。第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。内镜下胃息肉除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。（二）诊断依据。根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，20059月，第12版）、《消化内镜学》（农、陆星华主编，科学出版社，20044月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。1.胃镜发现胃息肉。2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。（三）治疗方案的选择。根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，20059月，第12版）、《消化内镜学》（农、陆星华主编，科学出版社，20044月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。2.内镜下治疗。（四）标准住院日为5–7天。完美.格式.编辑专业.资料.整理（五）进入临床径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。2.符合胃息肉内镜下除适应证。3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间需要特殊处，也影响第一诊断的临床径程实施时，可以进入径。（）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、血型及Rh因子；（2）常规；（3）大常规+潜血；（4）肝肾功能、电解质、血；（5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；（6）凝血功能；（7）心电图、腹部超声、胸片。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）；（2）超声内镜；（3）结肠镜检查。（七）内镜下治疗为住院后第3天。1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。完美.格式.编辑专业.资料.整理2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。3.按顺序进常规胃镜检查。4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。5.抗血小板药物停用5天或以上。6.尽可能回收除标本送病检查。7.术后密观察病情，及时发现并处可能的并发症。（八）选择用药。1.使用抑酸剂（如PPI/ＨRA）。22.用粘膜保护剂。3.必要时抗生素。（九）出院标准。1.无出血、穿孔、感染等并发症。2.患者一般情况允许。（十）变异及原因分析。1.患者龄小于18岁，或大于65岁者，进入特殊人群临床径。2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床径：如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍，有疾患能配合者，上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术完美.格式.编辑专业.资料.整理期，严重喉部疾患内镜能插入，腐蚀性食管损伤的急性期等。3.应用影响血小板及凝血功能药物者，进入特殊人群临床径。4.息肉符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证，出院或转外科，进入胃肿瘤外科治疗临床径。5.合并急性消化道大出血，进入消化道出血临床径，进内镜下止血，必要转外科手术。6.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入消化道感染临床径。7.合并消化道穿孔，转外科手术，进入相应临床径。8.病提示恶性，转外科手术，进入其他径。9.多发息肉、大息肉或复杂情况：多发大于3枚，或息肉直径≥2cm或广基息肉或粗蒂息肉（蒂直径≥1cm）。完美.格式.编辑专业.资料.整理二、内镜下胃息肉除术临床径表单适用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）内镜下胃息肉除（ICD-9-CM-3：43.4102）患者姓名：性别：龄：门诊号：住院号：住院日期：月日出院日期：月日标准住院日：5–7日日期住院第1天住院第2天住院第3天□完成询问病史和体格检查□完成病历书写□开据化验单，完善术前检查□确认停止服用阿司匹、主波维等抗血小板药物要至少5天以上诊疗工作□上级医师查房□评估内镜下治疗的指征与风险□确定胃镜检查时间、实术前检查□确定内镜下治疗方案，向患者及其家属交待手术前、手术中和手术后注意事项□与患者及家属签署胃镜检查及治疗同意书□签署自费用品协议书□完成上级医师查房记录□根据需要，请相关科室会诊□术前禁食禁水8小时□上级医师查房□完成查房记录□胃镜检查治疗，酌情超声內镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施除息肉□将回收标本送病检查□观察有无胃镜治疗后并发症（如穿孔、出血等）□病程记录长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□内科护常规□内科护常规□内科护常规□二级护□一级护□一级护□少渣饮食□少渣饮食□禁食禁水（检查治疗后）□酌情予静脉输液治疗重临时医嘱：临时医嘱：□PPI治疗点医嘱□血常规、血型、Rh因子（急查）□常规□大常规+潜血□次晨禁食禁水□相关科室会诊（必要时）□24小时备血（必要时）□粘膜保护剂临时医嘱：□多卡因胶浆□肝肾功能、电解质、血□术前半小时静点一次抗生□感染指标筛查素（必要时）□凝血功能（急查）□心电监护（必要时）□心电图、腹部超声、胸片□术后静点抗生素（必要时）□肿瘤指标筛查（必要时）主要□协助患者及家属办入□基本生活和心护□基本生活和心护护工作院手续□进入院宣教□准备次晨空腹静脉抽血□进关于胃镜检查宣教□检查及治疗后常规护□治疗后饮食生活宣教□并发症观察病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名完美.格式.编辑专业.资料.整理日期住院第4天□观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大性状，注意有无消化道出血、感染及穿孔□上级医师查房主□完成病程记录要诊疗工作长期医嘱：住院第5天□继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症情况□上级医师查房□完成查房记录长期医嘱：住院第6–7天（出院日）□继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症如果患者可以出院□通知出院处□通知患者及家属今日出院□向患者及家属交代出院后注意事项，适及时就诊□饮食宣教，预约复诊时间，随诊胃息肉病报告□将出院记录的副本交给患者□准备出院带药及出院证明□如果患者能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案长期医嘱：□消化内科护常规□一级护□半食□□□消化内科护常规二级护少渣饮食□消化内科护常规□二级护□少渣饮食重□PPI治疗□PPI治疗□PPI治疗点医嘱□粘膜保护剂临时医嘱：□□粘膜保护剂抗生素（必要时）□粘膜保护剂临时医嘱：□复查血常规□出院带药□大常规□抗生素（必要时）□基本生活和心护□基本生活和心护□帮助患者办出院手续、交费主要□检查治疗后常规护□检查治疗后常规护等事宜护□饮食生活宣教、并发症观□出院指导工作察病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签字医师签字