中国儿童功能性消化不良诊断和治疗共识

:中国儿童功能性消化不良诊断和治疗共识中华医学会儿科学分会消化学组《中华儿科杂志》编辑委员会一、定义功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD)是一组以反复发作的餐后饱胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、上腹痛、上腹烧灼感或反酸为主要表现而经各项检查排除器质性、系统性或代谢性疾病的一组常见临床症候群⑴。既往临床上还称之为非溃疡性消化不良，特发性消化不良或原发性消化不良。罗马III标准对FD的诊断更加明确及细化:指经排除器质性疾病,反复发生的上腹痛、烧灼感、餐后饱胀或早饱达半年以上，且近2个月有症状【2】。在我国,此病有逐年上升的趋势，以消化不良为主诉的成人患者约占普通内科门诊的11%、占消化专科门诊的53%[3]。我国儿科患者中FD的发病率尚无规范统计，但已经成为儿科消化门诊常见的就诊原因。由于许多儿科临床医生对FD缺乏足够的认识，因而不能及时做出正确诊断与治疗，延缓患儿身心康复,影响学习与生活质量。因此,中华医学会儿科学分会消化学组和《中华儿科杂志》编辑委员会认为有必要制定我国儿童FD的专家共识，以统一认识，指导临床。根据我国儿童消化不良患者的实际情况，结合中国成人叩共识以及功能性胃肠病罗马III标准,参考新近发表的相关文献[4-6]，提出了中国儿童FD的共识意见。二、诊断1.对消化不良症状的评估:临床症状包括上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、厌食、烧心、反酸、恶心和呕吐。症状可反复发作，也可在相当一段时间内无症状;可以某一症状为主，也可多个症状叠加。症状的评估为是否进行相关检査以及后续治疗的选择提供重要依据。对于消化不良患儿，需详细询问病史和全面体格检查。要了解症状的严重程度与出现频率,其与进餐、排便的关系，尤其注意有否消化不良的报警症状:消瘦、贫血、夜间痛醒、持续呕吐、不明原因的体重减轻等。对有报警症状者要及时行相关检查以排除器质性疾病[7]。2.辅助检查:对初诊的消化不良患儿应在采集病史与体检基础上有针对性选择辅助检查：①血常规；②粪便隐血试验；③上消化道内镜/肠钡餐检查;④肝胆胰腺B超;⑤肝肾功能;⑥空瞋血糖⑦甲状腺功能;⑧胸部X线检查。其中①〜④为第一线检查’⑤〜⑧;为可选择性检查。多数根据第一线检查即可基本确定FD的诊断。对经验治疗或常规治疗无效的FD患儿可行幽门螺杆菌（Hp)等检查。3.胃功能检查:对症状严重或常规治疗效果不佳的FD患儿，可进行胃电图、胃排空、胃肠道压力检测等胃肠功能性检查，对其胃动力及感知功能进行评估，指导调整治疗方案⑷。4.儿童FD诊断标准有消化不良症状至少2个月，每周至少出现1次,并符合以下3项条件（1)持续或反复发作的上腹部（脐上)疼痛或不适、早饱、嗳气、恶心、:呕吐、反酸；(2)症状在排便后不能缓解,或症状发作与排便频率或粪便性状的改变无关（即除外肠易激综合征）；（3)无炎症性、解剖学、代谢性或肿瘤性疾病的证据可以解释患儿的症状。此外，在FD的诊断中要注意与胃食管反流、肠易激综合征的鉴别。对于主诉表达4清楚的年长儿童（4岁），可以参考罗马III标准，并根据主要症状的不同将FD分为餐后不适综合征（表现为餐后饱胀或早饱）和上腹痛综合征（表现为上腹痛或烧灼感）两个亚型12]。三、治疗FD的发病机制尚不清楚，目前认为是多因素综合作用的结果，如胄肠运动功能障碍、内脏高敏感性、胃酸分泌异常、Hp感染、精神心理因素等。对于临床表现各不相同的FD患儿，依据其可能存在的发病机制进行整体治疗,选择个体化方案，旨在迅速缓解症状,提高生活质量。1.一般治疗:帮助患儿的家长认识、理解病情，指导其改善患儿生活方式，调整饮食结构和习惯，去除与症状相关的可能发病因素，提高缓解症状的能力。2.药物治疗:根据患儿的临床表现及其与进餐的关系，可选用促动力药、抗酸药和抑酸药，一般疗程2~4周。具体选药原则详见儿童FD的诊治流程（图1)治疗无效者可适当延长疗程，并可进一步检查,明确诊断后再进行治疗。有Hp感染者，需行Hp的根除治疗。(1)促动力药：目前常用促进胃排空的药物主要有:①多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺，具有较强中枢止吐作用,可增强胃动力。但因其可导致椎体外系反应,故不宜用于婴幼儿和长期大剂量使用。多潘立酮是选择性外周多巴胺D2受体拮抗剂,不透过血脑屏障,无椎体外系不良反应,能增加胃窦和十二指肠动力，促进胃排空，明显改善FD患儿餐后饱胀、早饱等症状[9-11)]。但长期使用可引起血泌乳素升髙，个别患者出现乳房胀痛或泌乳现象。②5羟色胺4(5-HT）受体激动剂:枸橼酸莫沙必利,可明显改善FD患者早饱、腹(2)抗酸及抑酸药:已广泛应用于消化不良的治疗。目前临床上常用的抗酸剂有铝碳酸镁、复方氢氧化铝、碳酸钙口服混悬液等,可以缓解症状[12]。抑酸药包括H2受体拮抗剂（H2RA)，如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等;和质子泵抑制剂（PPI),:如:奥美拉唑。这类药对于缓解腹痛、反酸、烧心等症状有较明显的作用。(3)根除Hp感染:虽然HP与FD的发病和症状间的关系尚不确定,但临床上对于伴Hp感染的FD患儿仍建议进行根除Hp的治疗。有研究表明对于Hp阳性的FD患者,用奥美拉唑及抗生素根除Hp治疗后可使部分患者症状得到长期改善[7，13-14],比单一使用奥美拉唑疗效好[11】。3.精神心理调整：FD发病的心理因素已越来越受到重视。医生应该具备足够的同情心、耐心,给予一定的行为治疗、认知治疗或心理干预,可以配合使用一些安慰剂，大部分症状会随着时间的推移而改善。而对抑酸和促动力治疗无效、且伴有明显精神心理障碍的患者，可以请心理科医生协助诊治，适当给予抗焦虑、抗抑郁药，可改善症状【15】。四、诊治流程参考国际及国内成人FD诊治流程[1，16]，结合目前儿科临床实际特点与研究进展，制定了我国儿童FD的诊治流程(图1）。参与修订人员名单：陈洁董永绥龚四堂王宝西黄志华江米足董梅武庆斌张琳孙梅黄永坤徐樨巍王朝霞蒋丽蓉黄瑛杨文澜刘风林游洁玉王琳琳朱莉王梅[1]TackJ,TalleyNY,CamiIIeriM,elal.FunctionalgastroduodenaJdisorders.Gastroenterology,2006,130：1466-1479.[2]罗金燕.功能性消化不良的再认识一罗马皿标准解读.中华内科杂志，2009，48；104-105.[3]陈旻湖，钟碧慧，李初俊，等.广东城镇居民消化不良的流行病学调査.中华内科杂志，1998,37：312-314.[4]TamYH,ChanKW,ToKF,etal.ImpaclofpediatńcRomeDIcriteriaoffunctionaldyspepsiaonthediagnosticyieldofupperendoscopyandpredictorsforapositiveendoscopicfinding,JPediatrGastroenterolNulr.2011,52:387-391.[5]CananOr0zcayF,Ozbay-HosnutF,etal.VaIueoftheLikertdyspepsiascaleindifferentiationoffunctionalandorganicdyspepsiainchildren.JPediateGastroenterolNutr,2011，52-392-398.[6]DevanarayanaNM,MettanandaS,LiyanarachchiC,elsl.Abdominaipain-predominantfunctionalgastrointestinaldiseasesinchildrenandadolescents：prevalence,symptomatology,andassociationwithemotionalatress.PediatrGaalroenlerolNutr^2011,53：659^65.[7]中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见.胃肠病学，2006，11:674684.[8]KaulA,RudolphCD.Gastointestinalmanometrysludiesinchildren.JClinGastroenterol,1998,27：187-191.[9]罗金燕，王学勤，朱有玲，等.多潘立酮治疗慢性胃炎临床研究.临床消化病杂志，2005,17:7841.[10]张寅，苏林，许春娣，等.碳酸钙口服混悬液治疗儿童消化不良临床分析.临床儿科杂志，2006，24：714-716.[11]陈世耀，王吉耀，朱田寿文，等.莫沙必利治疗功能性消化不良的随机双盲对照研究.中华流行病学杂志，2004,25：165168.[12]TaUeyNJ.AmericanCastroenterologicalAssociationmedicalpositionstatement；evaluationofdyspepsia.Gastroenterology,2005,129：1753-1755.[13]McCollK,MurTayL,El-OmarE,etal.SymptomaticbenefitfromeradicatingHelibclerpyloninfectioninpatientswithnonulcergyspepaia.NEnglJMed,1998,339：1869-1874.[14]MaconiG,SainaghiM,MolteniM，etaJ.Predictorsoflong-termoutmmeoffunctionaldyspepsiaandduodenalulceraftersuccessfulHelicobacterpyloneradication—a7-yearfollow-upstudy.EurJGastroenterolHepatolt2009,21:387-393.[15]TeitelbaumJE,AroraR.Long-termefficacyoflów-dosetricyclicantidepressantsforchildrenwithfunctionalgastrointeatinaldisorders.JPediatrGastroenterolNutr,2011,53：260-264.[16]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中国消化不良的诊治指南(2007大连).中华消化杂志，2007，21：832^34.(收稿日期:20〗101啲)(本文编辑:付晓霞）万方数据中国儿童功能性消化不良诊断和治疗共识作者：中华医学会儿科学分会消化学组，《中华儿科杂志》编辑委员会作者单位：刊名：中华儿科杂志=_:^-英文干刊名：ChineseJournalofPediatrics年，卷（期）：2012,50(6)1.罗金燕;王学勤;朱有玲多潘立酮治疗慢性胃炎临床研究20052.KaulA;RudolphCDGastrointestinalmanometrystudiesinchildren19983.中华医学会消化病学分会中国慢性胃炎共识意见20064.DevanarayanaNM;MettanandaS;LiyanarachchiCAbdominalpain-predominantfunctionalgastrointestinaldiseasesinchildrenandadolescents:prevalence,symptomatology,andassociationwith1参考文献(16条)emotionalstress20115.CananO;OzcayF;Ozbay-HosnutFValueoftheLikertdyspepsiascaleindifferentiationoffunctionalandorganicdyspepsiainchildren20116.TamYH;ChanKW;ToKFImpactofpediatricRomeIIIcriteriaoffunctionaldyspepsiaonthediagnosticyiel