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关于印发成立XX医院感控督导组实施方案的通知院属各科室：为进一步做好我院新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，深入落实新冠肺炎各项院感防控制度举措，我院于11月10日实行感控督导员制度，以推广学习其他医疗机构在抗击新冠肺炎疫情中行之有效的感染防控经验和做法，切实保障医务人员安全。根据我院情况，感控督导员从科室医院感染管理小组中的科护士长中择优录取，结合我院实际床位数，决定抽调科护士长总计6名，院长为组长，组成我院感控督导员队伍，名单详见附件1。现将《XX医院感控督导组实施方案》印发给你们，请遵照执行。XX医院感染管理科2020年11月10日XX医院感控督导组实施方案为进一步强化我院新冠肺炎感染防控工作，确保各项措施有效落实，特建立感控督导员队伍，逐步完善运行机制，精准、实时监测和指导发热门诊等高风险区域工作人员防护工作，避免发生职业暴露，督导本院各科室做好感染防控工作，最大限度确保医护人员与患者的健康和生命安全。—、定义感控督导员是指经过相关培训，参与医疗机构感染防控的监督与管理工作，能发现并纠正医疗机构感控工作中存在的问题以及医疗活动中个人防护、操作等存在的感染隐患，指导处理职业暴露风险，推进提高医疗质量和安全的医务人员。二、队伍建设（一）感控督导员在感控三级管理组织体系中的定位。1.按照《医院感染管理办法》第六条要求，100张床位以上的医疗机构应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感控管理部门。医院感控管理部门是具有行政管理职能的业务部门，不得合并在医务、护理部门等职能部门内。2.按照《病区医院感染管理规范》（WS/T510-2016）,病区应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作。病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，医院感染管理小组人员包括感控医师和感控护士等。3.感控督导员属于其余感控专（兼）职人员，不能由医院感控管理部门的专职人员担任，为保证督查工作的顺利开展，从科室内选择科护士长，经培训合格后开展工作。（二）感控督导员人数。根据我院实际床位数，决定抽调科室护士总计6名，组成我院感控督导员队伍，名单详见附件1。（三）感控督导员的管理。感控督导员队伍设1名组长，组长可由医院感控管理部门负责人兼任。感控督导员队伍在院长的直接领导下开展工作。三、人员要求（一）具有一定的医疗、感染防控及相关医学专业技术背景。（二）经感染防控专业知识培训并合格后上岗。（三）具有较强的业务素质、能力，熟悉掌握感染防控各项工作制度和标准。（四）有较高的工作热情，工作认真细致，有较强的社会责任感。四、主要职责（一）通过实时监控系统等观察、指导发热门诊的工作人员正确穿戴和摘脱防护用品，发现问题及时纠正。（二）指导医务人员按要求做好安全防护，督促医务人员做好手卫生。（三）通过实时监控系统等观察、监督和纠正医务人员在病区进行各项操作行为时的危险因素。定期或不定期进入隔离病房，现场检查工作。（四）监测医护人员职业暴露情况，发生职业暴露时及时干预，指导医护人员紧急进行有效处理，评估暴露风险并及时上报。（五）随时与发热门诊内的医护人员保持联系，观察医护人员的行为和精神状态，及时缓解医护人员的紧张情绪。（六）督导落实空气、物表、环境消毒和医疗废物处理等工作。（七）每天对医院内各科室医务人员防护情况，感染防控危险因素进行监督和巡察，积极反馈问题，提出改进意见或建议。五、组织保障（一）医院定期对感控督导员开展相关知识培训及考核，定期组织应急演练活动，不断提高感控督导员知识能力水平。（二）尽量保障感控督导员队伍的相对稳定，充分发挥其监督作用，不断完善人员能力评价制度，探索与院内绩效考核制度紧密衔接，不断提高我院整体感染防控能力。（三）医院应建立感控督导员会议和活动机制，定期组织召开会议或座谈会，畅通感染防控监督结果的沟通与反馈渠道，总结成效，分享工作经验。附件：1.感控督导员名单2.预检分诊点新冠肺炎感染防控督导要点3.发热门诊新冠肺炎感染防控督导要点4.感染防控督导员日常工作查检表备注附件1感控督导员名单分工科室姓名组长院长XX副组长院感科XX组员护理部XX中医科XX内科XX外科XX手术室XX附件2预检分诊点新冠肺炎感染防控督导要点项目内容与要求1.应设置相对独立的预检分诊点。检查情况2.设立在门、急诊醒目位置，标识清楚，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件。3.备有医用外科口罩、体温表/体温计、流水洗手设施或手消毒液（不可使用仅含氯已定成分的手消毒液）、病人基本情况登记表、医疗垃圾桶。4.个人防护：医务人员按一般防护着装，穿工作服、戴工作帽和医用外科口罩，每次接触病人后立即进行手清洁和消毒。预检分诊点感5.查看预检分诊病人登记表并有记录，消染防控情况毒和防护用品配备齐全。6.医护人员的专业和能力符合要求，经过相关知识培训，熟知预检分诊流程并掌握相关问诊内容。7.有预检分诊流程图，覆盖患者就诊全部环节。预检出的可疑病人，应由预检分诊点的工作人员陪送到发热门诊，移动路线合理。8.陪送发热患者至发热门诊的医务人员的个人防护（穿隔离衣、戴工作帽、N95口罩和清洁橡胶手套）。9.物体表面和物品的消毒，并有记录。检查人：检查时间：附件3发热门诊新冠肺炎感染防控督导要点项目内容与要求1.设置在远离其他门诊、急诊，独立设区，通风良好，要设立醒目的标识，普通门急诊有引导标识，路线合理。应至少设置有诊室、处置治疗室、隔离留观病区（房）、医务人员更衣室、医疗废物暂存点等功能用房和区域。2.严格分区，设置清洁区、半污染区、污染区；医务人员和患者均有专用通道；有独立卫生间。3.诊室应当设置3间以上（包括成人诊室、儿童诊室、备用诊室），候诊间距不小于2米。设有专用的挂号、交费、处置治疗室、检验、检查、药房。4.设置非手触式洗手装置，消毒设施齐全（手卫生设施、空气消毒设备、消杀制剂）；防护用品、办公用品齐全，并在有效期内；患者登记表及相关流行病学调查记录齐全。5.隔离留观区（房）标识明显，设有医务人员与患者专用通道，通风良好，每室具有独立卫生间，每室均为单发热门诊感染人间。防控情况检查情况6.制定护送隔离病区或转院的患者交接流程图，且要求交接人员须在隔离病区或接收指定区域脱摘防护用品。5.发热门诊医务人员上岗前须接受医院感染防控相关知识及防护用品的正确穿脱流程操作和手卫生培训，并经考核合格方能上岗，医务人员具备相应执业资质和一定的临床经验，配备足够数量的医务人员，24小时值班。6.患者胸片检查的陪送人员的个人防护标准（穿隔离衣、戴工作帽、N95口罩和清洁橡胶手套）。7.发热门诊医务人员的正确穿脱防护用品。8.检查各个区域空气、物体表面、地面、物品消毒及终末消毒的落实情况。9.清洁工具的管理。10.医疗废物处置管理。检查人：检查时间：附件4感染防控督导员日常工作查检表科室：感控督导员：时间督查项目查检主要内容组织管理成立科室院感督查小组，每周督查有记录；查看新冠培训的材料；医务人员健康监测，有记留观病房的管理录（每天健康情况）科室是否设有留观病房，选址是否合理防护物资管理有专人负责防护用品的管理，及时补充科室防护用品。清洁区换洗手衣裤、工作鞋进入工作区；准备用物：帽子、医用防护口罩、防护服、手套、护目镜、鞋套正确穿戴防护用品帽子应遮住全部头发戴防护口罩是否进行密合性试验手套翻转部分套在袖口上正确选择配戴防护目镜，眼镜下端压紧口罩上缘，使其相对密封翻转脱下手套（翻转面不能接触清洁面）正确摘脱防护用品按顺序脱防护用品：摘防护面屏或眼罩→手消毒→外层医用外科口罩→帽子→内层手套→手戴清洁手套→手消毒→脱防护服→鞋套→手套→手消毒摘防护目镜时捏住镜框侧面摘掉（不接触镜面部分）脱防护服时由上往下卷边脱，污染面向里（双手勿触碰内面衣服）手消毒→脱内层工作帽→手消毒→脱医用防护口罩（脱医用防护口罩时，先取下方系带，带，再取上方系带脱下口罩，勿接触口罩外面）洗手→用生理盐水清洁口腔、鼻腔及外耳道→洗手督查项目查检主要内容手卫生按照手卫生五个时机正确手卫生执行情况：穿脱防护/服隔离衣前后，摘手套后；接触患者执行情况进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前；接触患者血液体液分泌物排泄物等之后；接触患者周环境及物品后物体表面清洁消毒按要求进行，有完整记录清洁消毒落实情况地面的日常清洁消毒按要求进行，有完整记录空气消毒按要求进行，有完整记录终末消毒按要求进行，有完整记录洁具管理洁具应分区使用，有标识；使用后的洁具应及时进行清洁消毒，悬挂晾干备用。医疗废物处理医疗废物按要求做好分类、收集、打包及交接等处置情况病人及陪护查看病人及陪护是否佩戴口罩；对病人及陪护人员进行体温监测，做好相关记录；对病人的管理陪护人员进行宣教，做好记录；要求陪护人员相对固定，科室给陪护人员发放陪护证；禁探视。院感相关突发情况的紧急处置职业暴露、血液体液溢撒等处置流程人员是否熟悉，处理正确。普通门诊管理医务人员个人防护是否到位，是否做到一室一人一诊，是否对患者进行流行病学调查