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ICS13.100C60DB12天津市地方标准DB12/T609—2015天津市职业健康检查报告编写规范Tianjinoccupationhealthinspectionreportwrittenspecification2015-12-30发布2016-01-01实施天津市市场和质量监督管理委员会发布DBXX/XXXXX—XXXXI目次前言................................................................................II1范围..............................................................................12术语和定义........................................................................13报告编写基本准则..................................................................24报告编写要求......................................................................2附录A（规范性附录）规范性用表的样式................................................3附录B（规范性附录）天津市职业健康检查总结报告样式.................................11DBXX/XXXXX—XXXXII前言本标准按照GB/T1.1-2009和GBZ188-2014给出的规则起草。本标准由天津市卫生和计划生育委员会提出并归口，由天津市职业病防治院负责解释。本标准负责起草单位：天津市卫生监督所、天津市职业病防治院、天津市化工职工职业病防治院。本标准主要起草人：阮水富、王大宇、于信波、葛建忠、彭超、刘金荣、郭庆华、傅旭英、史军、贾莉。本标准为首次发布。DBXX/XXXXX—XXXX1天津市职业健康检查报告编写规范1范围本标准规定了对职业健康检查个体报告、总结报告编写基本准则和要求。本标准适用于天津市职业健康检查服务机构在进行职业健康检查报告编写时遵照执行。2术语和定义下列术语和定义适用于本标准2.1职业健康监护occupationalhealthsurveillance是以预防为目的，根据劳动者的职业接触史，通过定期或不定期的医学健康检查和健康相关资料的收集，连续性地监测劳动者的健康状况，分析劳动者健康变化与所接触的职业病危害因素的关系，并及时地将健康检查和资料分析结果报告给用人单位和劳动者本人，以便及时采取干预措施，保护劳动者健康。职业健康监护主要包括职业健康检查、离岗后健康检查、应急健康检查和职业健康监护档案管理等内容。2.2职业健康检查occupationalmedicalexamination通过医学手段和方法，针对劳动者所接触的职业病危害因素可能产生的健康影响和健康损害进行临床医学检查，了解受检者健康状况，早期发现职业病、职业禁忌证和可能的其他疾病和健康损害的医疗行为。职业健康检查是职业健康监护的重要内容和主要的资料来源。职业健康检查包括上岗前、在岗期间、离岗时健康检查。2.3职业病occupationaldisease企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其它有毒、有害因素而引起的疾病。2.4职业禁忌证occupationalcontraindication劳动者从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或病理状态。DBXX/XXXXX—XXXX23报告编写基本准则3.1本规范细化职业健康检查报告编写的具体要求和内容，在种类、格式、结构和内容做出了统一规定。使职业健康检查机构能够按照本标准拟定的职业健康检查报告规范的框架编写，结合职业病危害因素的特点编写出反映有害作业对作业人员的职业健康影响的分析总结报告，能够进一步评价和控制职业健康检查的质量，指导用人单位职业卫生工作；并为职业健康检查机构的自主管理、有关行政部门的监督管理，以及用人单位职业健康监护管理提供技术性的指导。3.2职业健康检查个体报告和总结报告必须客观、真实、准确。其编写的基础是：职业健康监护技术规范总则、其他有关的技术要求以及通过职业健康检查获取的原始资料。3.3职业健康检查报告的内容要有针对性、实用性和科学性。原始数据资料准确无误，研究分析简明扼要，结论依据可靠。力求做到表格化、数据化。3.4本标准附录A职业健康检查个体报告编写提纲适用于上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，离岗后和应急健康检查可参照执行；附录B职业健康检查总结报告编写提纲适用于在岗期间的职业健康检查。对用人单位上岗前、离岗时的职业健康检查只按附录A提纲的要求交付职业健康检查个体报告，用人单位另有要求，双方协商意见可依附录B提纲的要求交付总结报告。4报告编写要求4.1职业健康检查工作应按照职业健康检查机构的《质量手册》和《程序文件》严格执行。4.2报告编写中对需研究的各类技术和数据等问题，主检医师应及时组织相关人员统一认识，将结果准确客观地反映在报告中。4.3职业健康检查总结报告应由报告正文、附表、附件组成。涉及用人单位商业秘密或其他的需要，可酌情将正文内容合理分册编写，每册单独装订。4.4在健康检查中形成的文字和影像资料，按照有关技术标准的要求立卷归档。DBXX/XXXXX—XXXX3AA附录A（规范性附录）规范性用表的样式A.1天津市职业健康检查个体报告样式体检机构名称职业健康检查个体报告体检编号：姓名性别年龄用人单位名称车间/部门现工种工号体检日期二维码受检人照片条码单DBXX/XXXXX—XXXX4一、个人资料姓名性别出生年月出生地身份证号码婚姻状况教育程度家庭（通讯）地址总工龄接害工龄二、职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种危害因素接触时间防护措施三、个人生活史：1、吸烟史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；2、饮酒史：不饮酒，偶饮酒，经常饮ml、共年；3、月经史：经期（初潮——停经年龄）周期4、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次四、既往史：预防接种史传染病史药物及其他过敏史患病史手术史输血史职业病史：病名诊断时间诊断单位是否痊愈五、家族史：提示：对本次职业健康检查结果，本人同意由用人单位负责通知。受检人签名用人单位签章年月日年月日DBXX/XXXXX—XXXX5职业病危害因素：检查项目：职业健康检查种类：检查结论及处理意见：主检医师：资格证书号码：DBXX/XXXXX—XXXX6问诊医师：系统项目系统项目神经系统01.头痛-泌尿生殖系统41.尿频-02.头-42.尿急-03.眩晕-43.尿痛-04.失眠-44.血尿-05.嗜睡-45.浮肿-06.多梦-46.性欲减退-07.记忆力减退-肌肉及四肢关节47.全身酸痛-08.易激动-48.肌肉疼痛-09.疲乏无力-59.肌无力-10.四肢麻木-50.关节疼痛-11.动作不灵活-耳鼻咽喉及口腔51.视物模糊-12.肌肉抽搐-52.视力下降-呼吸系统13.气短-53.眼痛-14.胸闷-54.羞明-15.胸痛-55.流泪-16.咳嗽-56.嗅觉减退-17.咳痰-57.鼻干燥-18.咳血-58.鼻塞-19.气促-69.流鼻血-心血管20.心悸-60.流涕-21.心前区不适-61.耳鸣-22.心前区疼痛-62.耳聋-消化系统23.食欲不振-63.流涎-24.恶心-64.牙痛-25.呕吐-65.牙齿松动-26.腹胀-66.刷牙出血-27.腹痛-67.口腔异味-28.肝区疼痛-68.口腔溃疡-29.便秘-69.咽痛-30.便血-70.声嘶-造血系统内分泌系统31.皮下出血-皮肤及附属器71.色素脱失-32.月经异常-72.色素沉着-33.低热-73.皮疹-34.盗汗-74.出血点（斑)-35.多汗-75.赘生物-36.口渴-76.水疱-37.消瘦-77.大疱38.脱发-49.皮疹-40.皮肤搔痒-现病史DBXX/XXXXX—XXXX7项目检查结果医师签字一般医学生理指标检查医师：血压/mmHg心率次/分呼吸频率次/分身高cm体重kg营养状况未见异常内科常规检查检查医师：皮肤黏膜未见异常浅表淋巴结未见异常甲状腺常规未见异常呼吸系统未见异常心血管系统（心率、心律、杂音）未见异常腹部检查神经科检查检查医师：神经检查未见异常耳鼻咽检查医师：耳未见异常鼻未见异常咽未见异常眼科检查医师：裸眼视力（左）裸眼视力（右）矫正视力（左）矫正视力（右）DBXX/XXXXX—XXXX8外眼未见异常眼底未见异常色觉未见异常角膜未见异常晶状体口腔科检查医师：口腔未见异常外科常规检查医师：外科检查未见异常心电图（附心电图）检查医师：心电图未见异常B超检查医师：肝胆脾胰肝胆脾胰未见异常双肾未见异常肺功能检查医师：FVCFEV1FEV1/FVC（%）小结纯音听阈测试（附听力图）检查医师：左耳右耳小结500Hz1KHz2KHz3KHz4KHz6KHz（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）X光检查医师：DR胸片心肺膈未见明显异常项目检查结果参考范围DBXX/XXXXX—XXXX9注：此结果只对此份标本负责！B血常规化验医师：血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数和分类、血小板计数(如使用血细胞分析仪，则包括同时检测的其他指标)尿常规化验医师：颜色、酸碱度、比重、尿蛋白、尿糖和常规镜检(如使用尿液自动分析仪，则包括可同时检测的其他指标)肝功能化验医师：血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)血清γ-谷氨酰转肽酶（GGT）血清总胆红素总蛋白白蛋白球蛋白白球比肾功能化验医师：血清肌酐尿素氮血糖化验医师：血糖血铅化验医师：血铅DBXX/XXXXX—XXXX10附录B（规范性附录）天津市职业健康检查总结报告样式B.1天津市职业健康检查总结报告样式报告书编号：天津市职业健康检查总结报告用人单位名称：职业健康检查机构名称：通讯地址：联系电话：报告日期：年月日职业健康检查机构签章：DBXX/XXXXX—XXXX11目录1.职业健康检查报告说明2.职业健康检查总结报告3.职业健康检查汇总表4.附件DBXX/XXXXX—XXXX12职业健康检查报告说明1.本报告书仅对本次职业健康检查范围内的检查结果负责。2.本报告书无职业健康检查机构体检证明章无效，无骑缝章无效。3.本报告书无报告主检医师、技术负责人及签发人签字无效。4.报告中有涂改、增删或缺页视为无效。5.对本报告有异议，请于收到报告书之日起十五日内，以书面形式向我单位提出，逾期不予受理。6．本报告书及体检机构名称未经同意不得用于广告等其它宣传。7.附件中应同时提供检查机构资质证书影印件及资质范围。8．本报告书共页。DBXX/XXXXX—XXXX13职业健康检查总结报告委托单位：共xx页1.职业健康检查的目的本节内容应包括：xx用人单位委托xx职业健康检查机构于xx年x月对该用人单位的xx职业健康检查种类共xx人次。我们针对劳动者所接触的职业病危害因素可能产生的健康影响和健康损害进行临床医学检查，了解受检者健康状况，早期发现职业病、职业禁忌证和可能的其他疾病和健康损害。2.职业健康检查依据：2.1法律1）《中华人民共和国职业病防治法》。2.2法规和规章1）《职业健康检查管理办法》；2）《职业病诊断与鉴定管理办法》；3）《职业病分类和目录》；4）《职业病危害因素分类目录》2.3技术规范和标准1）《GBZ188职业健康监护技术规范》2）《GBZ/T225用人单位职业病防治指南》3）《GBZ/T260职业禁忌证界定导则》4）《GBZ/T265职业病诊断通则》5）与职业病危害因素相应的职业病诊断标准2.4其他依据3.