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医务处的管理职责北京协和医院朱燕宁*贯彻执行各项相关政策法规*医疗质量医疗安全管理*学科建设和发展*医务处自身学术水平的提高医疗管理制度一.不断充实完善各项规章制度:《北京协和医院医疗规章制度汇编》收录现行各种规章制度50余种,全院医师人手一册第一章贯彻执行各项相关政策法规二.准入制度:1.诊疗项目准入:不得进行项目外工作2.医师资格准入:(1)住院医师:医师资格证书,医师执业证书(2)国外学成人员临床工作的准入3.新技术准入:(1)审批部门:医疗委员会,主管院长,院长办公会(2)审批程序:申报本项目国内外进展院内已具备的条件需医院支持的问题医疗风险经济社会效益伦理问题(4)医疗委员会委员无记名投票(5)医务处记票,登记,上报审批(6)通过的项目:通知院物价部门上报市卫生局医政处市卫生局物价处(7)经上级主管部门批准后,临床正式应用4.有创操作的准入:(1)住院医师:穿刺术,静脉切开术等(2)专科专项技术操作:*支气管镜,胃镜,肠镜,介入,血透等等*科室准入制度-例数,考试,考核,准入*医务处定期检查5.手术资格的准入:(1)目的:规范和限定不同专业技术职称外科医师对本专科不同难易手术的操作范围(2)基本外科:已实施“手术分级管理方案”(3)新试点:泌尿外科,妇产科*手术分类-国际疾病分类标准*医师职称,年资,该手术完成的例数等医疗规章制度三.出版《北京协和医院诊疗常规》*规范诊断和治疗*规范医疗操作*规范各项检查与医疗相关的委员会和医师大会四.相关委员会:1.种类:医疗,手术输血,药事,放射,病案等委员会2.组成:资深专家,科主任,相关职能处室领导,主管院长3.作用:专家和管理部门共同为医疗行为把关共同执法五.全院医师大会:1.对象:住院和主治医师,副主任医师以上2.内容:*指导作用-宣讲相关医疗政策法规*警示作用-身边案例分析(接受教训)对违规的处理:通报批评,停止手术资格,降职,免职,经济处罚等第二章医疗质量医疗安全的管理一.持续的医疗质量医疗安全管理(大管理方案)1.2003年起实施的“大质控”管理办法:*对科室检查:医疗指标(300),规章制度(300),运行病历(100),医患纠纷(100),科室自查报告(100),医务处参考评分(100)*对科室每月有量化考评结果(总1000分)*列入对科主任的考评项目中二.开展专项技术检查(中管理方案)呼吸内科和消化内科内镜技术检查1.检查程序:听取科主任汇报分组检查宣读书面检查报告向院领导书面和口头汇报协同相关处室为临床解决问题2.检查分组:资质组(设施,设备,人员资质)医疗技术组(管理制度,操作流程)考核组医生:观看医生操作,考核对核心知晓率,绿色通道流程病人:查房,告知,诊治满意率消毒隔离组运行病历组临床实验室检查组抗生素合理使用组3.检查方法:*呼吸内科:对支气管镜检查室,呼吸内科病房,呼吸内科实验室进行3天跟踪检查*消化内科:对胃镜检查室,消化内科病房,消化内科实验室进行一周跟踪检查三.单项工作检查及规范(小管理方案)1.心肺复苏技术检查及培训:*时间:2个半月*对象:住院医师296人(手术,非手术和医技科室)*内容:大课-理论知识讲座(30)及考试(20),4次小课-技术操作训练(30)及考试(20),11次*教师:急诊科主任及急诊科医师*结果:培训和考试合格率-100%2.死亡病例讨论:*检查范围:一个季度的死亡病例(样本)*检查方法:统计室信息→病案室查病历→科室查死亡病例讨论本*检查结果:78例死亡,涉及21个科室病历中-死亡讨论记录完整:76例缺死亡讨论记录:神经外科,妇产科讨论本-死亡讨论记录完整:45例缺死亡记录讨论:33例(42%)3.丙级病案率：*妇产科：丙级病案由6%降至3.68%，消灭了拷贝病历*骨科、泌尿外科：问题病历的返修率95%以上季度甲级乙级丙级总合格率1季度93.53%0.04%6.43%89%2季度93.58%06.42%90%3季度95.77%04.23%93.6%4.手术室外麻醉与镇痛:*适应症:无痛胃肠镜检查,X光或B超下肿瘤注射治疗,无痛穿刺取卵等*设施:操作空间的消毒隔离条件必备的抢救设备*流程:向手术室递交“手术申请单”麻醉师术前看病人并签署知情同意书在规定的时间集中施术四.医疗安全管理1.管理机构-医患关系办公室＊２００１年率先在国内医院成立＊设立在医务处２．管理岗位和职责：（１）主任：由医务处副处长担任（２）接待员：＊专职接待来投诉人员＊填写“接待记录表”＊内容录入“医疗纠纷信息库”＊对一般问题解释和解决＊严重问题转交办案员（３）办案员：＊对严重问题限期调查核实并答复病人＊与科主任讨论案例，提出答复意见＊与患方联系，沟通并答复问题＊参加科室月质量报告会，反馈情况（４）律师：＊负责法律诉讼及事故鉴定的相关工作＊根据法律要求对医疗文件审阅和完善＊参加取证，出庭抗辩或答辩＊对败诉及鉴定为“医疗事故”的案例，写出书面分析和意见，报送主管院长３．管理体系：（１）院级－医患关系办公室（２）科主任－科室医疗安全管理第一责任人＊参与本科医疗纠纷处理，必要时向病人或家属做解释工作＊对纠纷中涉及的医疗行为有无过错及是否与不良后果有因果关系进行判断＊重大医案亲自参加鉴定或诉讼（３）科室医疗安全协管员：＊协助科主任和医患办处理医疗纠纷４．管理办法：（１）《北京协和医院医疗风险管理办法》１）２００３年由医务处制定２）共五章５５条款，规范我院医疗纠纷处理办法，如：Ａ．明确解决医疗纠纷三个渠道＊双方协商解决＊上级卫生行政部门或保险调解＊司法诉讼Ｂ．规定了医院相关处理政策：＊医疗纠纷的防范＊争议处理的程序＊医患双方解决问题的途径＊对本院相关人员的经济处罚＊对本院相关人员的行政处罚３）“管理办法”实施的效果：＊规范了医疗行为＊降低了医疗风险＊妥善处理了医疗纠纷＊教育了广大医务人员(2)持续对全体医务人员医疗安全的教育:1)院内典型案例分析:A.住院医师-某医师在3个病房轮转均出问题,某医师在急诊值班出问题等强调:按规章制度诊疗常规办事,尽职尽则,服务态度等患者：期望值过高协和是全国最好的医院到了协和就应该治好病患者有自己设计的治疗方案医疗实际：不是所有的病都能根治许多疾病是在医疗实践中逐渐认识、逐渐找到解决办法按病情需要选择最佳治疗方案面对矛盾医师的态度：严谨倾听沟通目的：1、患者体会到医生对他的关爱、关注、关心2、患者和医生共同面对疾病和风险解决问题B.高级技术职称人员:×××血管外科副主任医师——手术造成对患者“叠加”损害＊对手术风险的评估＊手术知情同意书对严重并发症的交代＊高赔偿风险2)对系统内问题的分析:Ａ．医疗不良事件的产生——乳酪理论Ｂ．航空领域的“海恩法则”＊每起事故背后有29起隐患＊每起隐患背后有300个征兆“如临深渊，如履薄冰”3)讲解医师面临的风险－受罚风险＊政府部门强化卫生监督职能，出台了对医疗事故和医疗过错的行政处罚措施医疗事故当事医师视不同责任将被吊销医师执业证书＊法律界强化医疗事故的刑事责任，正在酝酿关于医疗事故的司法解释在一级医疗事故中，主要责任以上追究刑事责任(3)参加北京市“医疗责任保险”:1)医院为每位在职医护购买“医疗责任险”,平均每人270元/年,全院共116万元/年.2)北京市医疗纠纷调处中心积极协助调处3)2005年重要纠纷得到保险公司理赔4)为临床医护最大限度避险,得到理解和欢迎2007年:手术意外险购买者:患者购买时间:术前理赔单位:保险公司理赔项目:医疗意外并发症全员提高了对医疗质量和医疗安全关系认识相辅相成互为促进医疗质量↑↓医疗安全五.逐年新举措1.新版《科室医疗质量医疗安全管理条例及考评细则》实施(1)门诊工作纳入(2)院感工作纳入(3)强化科主任管理力度（科室二次分配参考）2.手术室专职医疗质量医疗安全管理检查(1)固定专人(2)每日检查(3)检查项目：主刀、麻醉、手术顺利、术前讨论、会诊、知情同意、化验(4)检查结果：一月214台欠缺6例3%二月367台欠缺8例1%3.病历质量管理(1)病历规范程式管理：病案室(2)病历学术质量管理：科室、科主任1）病房病历质量管理岗位（主治/副主任）2）病房病历质量检查记录(3)病历质量管理监督1）职能部门：医务处2）考察方法：列入“考评细则”(4)全院大型病历展览4.资格准入管理(1)执业医师资格准入1）医师资格证书、医师执业证书：A.建立全院医师信息库B.核对已发证件C.补发证件2）科室建立“两证”档案(2)有创操作技术的准入（非手术科室）1）通过2005年“专项技术”检查已落实的内镜技术人员准入制度，列入新版《科室医疗质量医疗安全管理条例及考评细则》常规检查。2）建立健全“介入检查治疗”的人员准入制度3）建立健全“血透技术”的人员准入制度(3)手术医师资格的准入1）根据国际疾病分类标准，建立协和医院准确的手术名称和编码标准2）根据各级医师职称、任职年限、操作数量，规范各种类型手术准入的条件3）目标：A.国家标准B.与收费和医保做对应表5.相关法规落实(1)输血法(2)放射诊疗管理规定：（涉及：放射科、放疗科、核医学科、骨科、心内科、消化内科、血管外科、神经外科等科室）1）射线与射线装置，各类机器与场所安全管理法规2）人员管理：培训、准入（三证：培训证、上岗证、健康体检证）、射线检测3）废放射源及医用垃圾处理4）职业卫生管理(3)卫生机构临床实验室管理办法：1）.督察组的批评:问题突出医院;非检验科临床实验室60多个,检验项目与检验科重复;从业人员复杂,缺乏行业严格有效管理;实验室分布医院各处,病人难以寻找.2）.院领导班子,学委会决议:整合重复检验项目3）.重复临床检验项目的整合A.与检验科重复的项目（33项）B.科室间重复的项目C.放射免疫项目(4)北京市血液透析质量管理规范六.医师培训和再教育1.培训方法：分层面、集中进行2.住院医师：三基三严、病历书写、抗生素合理应用、医患沟通、医德医风、相关法律法规3.主治医师：查房、病历检查、抗生素合理应用、医患沟通、医德医风、相关法律法规七.对卫生部“医疗管理年”督察意见的整改1.全面传达、学习、落实督察组的批评意见(1)院领导班子多次研究讨论整改意见，批专款购进设施，调整相关管理干部，监督整改(2)医务处：1）在机关处室会议、院早会、科主任会议多次传达督察组批评意见2）将批评意见整理成文，印发科室，落实具体的整改措施3）利用“专项检查”，协助重点科室落实整改措施(3)其他科室：根据督察意见，逐项落实改正2.整改成果(2005年两次检查)(1)院感问题1）更换院感办主任2）改善全院消毒、洗手设施3）健全支气管镜、胃肠镜消毒隔离措施(2)重复临床检验项目整合一.科主任的职责(医疗,科研,教学,管理)*学科带头人*科室行政管理的第一责任人第三章学科发展和建设1.学科带头人的职责:2.第一责任人的管理职责:(1)科室行政管理的依据:国法-国务院颁发的与医疗相关的法规:执业医师法,母婴保健法,医疗机构管理条例,医疗事故处理条例,输血法等行规-卫生部,卫生局制定的行业规则,制度,标准等院规-医院制定的管理条例,规章制度,医疗技术操作常规,护理常规等(2)科主任对科室医疗行为的管理职责:1)依法执业:A.行业准入:(卫生行政部门批准的诊疗科目)取缔-超范围执业禁止-出租或承包科室各种名目的营利性合作项目B.医师资格准入:(“两证”齐全)禁止-非卫生技术人员或“两证”不全人员从事医疗活动C.医疗行为的合法性:在各种医疗行为前,履行告知制度.患者被告知后应签署:《委托同意书》各种《知情同意书》《手术志愿书》《自费药物使用同意书》等D.医疗行为的安全性:各种医疗行为的准入*手术科室医生手术操作的准入手术种类-基本,较困难,困难手术术者分类-明确年资,已完成例数,可以参加那种类别的手术术中承担任务分类-主刀,一助,二助等*非手术科室:有创操作准入*医技科室:签发报告资格准入,复查报告资格准入2)医疗过程的质量管理:A.医疗行为的自我规范:按《诊疗常规》规范医疗操作和医疗行为,做到“有法可依”B.患者对医疗行为