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1心血管疾病 高血压 一、概述 高血压病又称原发性高血压，以区别有明确病因导致的继发性高血压。在未服用抗高血压药的情况下，成年人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，并持续该状态者即可诊断。其发病的主要危险因素有：超重、膳食高钠低钾、长期大量吸烟、中度以上饮酒、体力活动减少、生活节奏紧张及遗传等因素。长期高血压极易造成左心室肥厚和左心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管疾病以及肾功能不全等并发症，伴糖尿病的患者其危险明显增高。 二、诊断要点 （一）血压定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90 （二）影响预后的因素心血管危险因素靶器官损害伴发临床疾病（1）高血压（1～3级）（2）男＞55岁；女＞65岁（3）吸烟或被动吸烟（4）糖耐量受损（餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1～6.9mmol/L）（1）左心室肥厚：Sokolow－Lyon＞3.8mV或Cornell＞244mV·ms；ECGSokolow-Lyon电压（SV1＋RV5）＞3.8mV或Cornell电压时间乘积（RaVL＋SV3）×QRS时限＞244mV·ms（2）超声心动图左心室质量指数LVMI：男≥115g/m2，女≥95g/m2（3）颈动脉超声颈动脉内中膜厚度IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块（1）脑血管病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作（2）心脏疾病：心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭、房颤（3）肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损包括：1）估算的肾小球滤过率eGFR＜30ml/（min·1.73m2）2）血肌酐升高：男性≥133μmol/L，女性≥124μmol/L，尿蛋白≥300mg/24h（5）血脂异常TC≥6.2mmol/L或LDLC≥4.1mmol/LHDLC＜1.0mmol/L（6）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁﹞（4）颈－股动脉脉搏波速度≥12m/s（5）踝/臂血压指数＜0.9（6）估算的肾小球滤过率降低：eGFR降低［eGFR30～59ml/min·1.73m2）］或血清肌酐轻度升高：男性115～133μmol/L，女性107～124μmol/L（7）尿微量白蛋白：30～300mg/24h或白（4）外周血管疾病（5）视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿（6）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，已治疗但未控制2（7）腹型肥胖（腰围：男性≥90cm；女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）（8）高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）蛋白/肌酐比≥30mg/g（3.5mg/mmol）糖化血红蛋白≥6.5% （三）高血压患者心血管风险水平分层血压（mmHg）其他危险因素和病史1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179或DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损伤或慢性肾脏病CKD3期，无并发症的糖尿病高危高危很高危临床合并症或合并糖尿病，或CKD≥4期，有并发症的糖尿病很高危很高危很高危 （四）鉴别原发性和继发性高血压 1.原发性高血压 （1）可有家族史。 （2）发病年龄多在25～55岁之间。 （3）交感神经系统活性偏高。 （4）可能有肾素－血管紧张素活性增高，细胞内钠离子、钙离子浓度增高等。 2.继发性高血压 （1）继发性高血压常见的原因 肾脏疾病；肾血管性病变；内分泌性疾病；主动脉缩窄；妊娠高血压综合征（妊娠中毒症）；神经系统疾病；主动脉僵硬度增加（收缩压增高）。 （2）提示继发性高血压可能的线索 起病在20岁以前；血压＞180/110mmHg；靶器官损伤明显；无诱因的低钾血症；上腹部正中和（或）侧部有血管杂音；血压变化大且伴心动过速、出汗、手颤；有肾病史或肾病家族史；常规抗高血压治疗反应很差。 （五）高血压相关脏器损害的诊断 1.高血压心脏病：左室肥厚；左室舒张功能不全；左心衰竭 2.脑血管病：出血或缺血性卒中，髙血压性脑病、短暂性脑缺血发作等。 3.高血压性肾病：肾硬化；肾功能不全。 4.主动脉夹层：剧烈胸痛或腹痛、血压急剧升高、四肢血压不对称、血管杂音，MRI或CTA可助诊断。 5.急进性高血压：形成高血压危象或高血压紧急状态，出现脑病、肾病、视网膜病变、心力衰竭或心肌缺血。 （六）实验室检查 1.常规检查：包括血常规、尿常规、便常规、血糖、血脂、血尿酸、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、眼底。 2.特殊检查：包括超声心动图、颈动脉超声、动态血压、动态心电监测以及区别继发性高血压的必要检查项目。3 三、处理要点 （一）目标 收缩压/舒张压降至140/90mmHg以下：老年患者的收缩压可降至150mmHg以下；有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80mmHg。 （二）非药物治疗减轻体重尽量将体重指数（BMI）控制在20～24kg/m2减少钠盐摄入每人每日食盐量以不超过6g为宜减少脂肪摄入总脂肪＜总热量的30%，饱和脂肪＜10%增加运动除日常活动外，每周4～7天，每日累计30～60分鈡，中等强度运动。高危患者运动前需进行评估减轻精神压力保持心理平衡戒烟、限制饮酒男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g （三）药物治疗 1.原则 （1）起始剂量：一般患者采用常规剂量；老年人初始采用较小的有效治疗剂量，可酌情逐渐增至足量。 （2）长效降压药物：有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。 （3）联合治疗：高危患者或单药治疗未达标患者应进行联合降压治疗，包括单片复方制剂；部分患者，也可起始小剂量联合治疗。 （4）个体化治疗： （5）药物经济学：高血压是终生治疗，需要考虑成本/效益。 2.常用降压药物临床治疗高血压常用的五类降压药有：利尿剂，β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂（CCB），血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。 （1）利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。噻嗪类利尿剂包括氢氯噻嗪、吲达帕胺等，是控制血压的主要利尿剂；①对于高尿酸血症及明显肾功能不全者可应用袢利尿剂呋塞米；②保钾利尿剂包括阿米洛利、螺内酯等，与ACEI或ARB类降压药物合用时注意发生高钾血症的危险。 （2）β受体拮抗剂：常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔。 对轻、中度高血压有效，高血压伴有心绞痛者或合并心肌梗死者适用，心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者疗效也较好。对有外周血管疾病者应慎用。兼有α和β受体阻滞作用者如达利全和阿罗洛尔降压效果好，并用于慢性充血性心力衰竭治疗（改善心室重构）。 β受体阻滞剂在Ⅱ度及Ⅱ度以上的房室传导阻滞和严重的窦性心动过缓、病窦综合征应禁用。 （3）钙通道阻滞剂：二氢吡啶类、硝苯地平缓释片（拜心同）、非洛他平（波依定）、氨氯地平（络活喜）、尼莫地平等；非二氢吡啶类如维拉帕米和硫氮酮等。 1）硝苯地平：不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。 2）硫氮酮：口服吸收好，用于心绞痛尤其是不稳定型心绞痛、高血压及其急症以及室上性心律失常等的治疗。 3）维拉帕米：口服其缓释剂用于高血压，对于心率快者更适用。 （4）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）： 临床适用于各型高血压，老年人高血压、合并糖尿病、糖尿病肾病以及高血压合并心肌梗死等均为该类药物的适应证。降压时不伴有心率加快，是临床抗高血压一线药。 不良反应：主要有低血压；刺激性干咳；高血钾；对胎儿发育有影响，妊娠禁忌用药。肾功能不全、双侧肾动脉狭窄、单肾动脉病变或肾功衰竭合并肾动脉病变等为禁忌证。4 （5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦。 药物治疗总结 主要降压药类选用的临床参考类别适应证禁忌证利尿剂（噻嗪类、寿比山）充血性心力衰竭、老年性高血压、单纯收缩期高血压妊娠、痛风、糖尿病、低血钾利尿剂（袢利尿药）肾功能不全，充血性心力衰竭 利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭心梗后肾衰竭、高血钾、周围血管病β受体阻滞剂心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞糖耐量减低，哮喘，慢性阻塞性肺病、心率过缓、Ⅳ级心衰钙拮抗剂（二氢吡啶）老年性高血压，周围血管病，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化妊娠，充血性心力衰竭，Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄，急、慢性咳嗽血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽者妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄 3.联合用药比较合理的配伍为： （1）利尿剂与ACEI或ARB。 （2）钙拮抗剂与β受体阻滞剂。 （3）钙拮抗剂与ACEI或ARB。 （4）钙拮抗剂与利尿剂。 （5）针对合并症和并发症的其他药物治疗如糖尿病、高脂血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病等，以减少总的心血管病的危险。 四、转诊指征 1.急、重症高血压，如高血压危象或脑病。 （1）高血压危象 1）血压急剧上升高达（180/120mmHg）以上。 2）继发性高颅压：剧烈头痛、呕吐、视力模糊。 3）外周缺血：尿少、面色苍白、手足抖动、心绞痛等。 4）偶发急性左心衰、肺水肿。 （2）高血压脑病 1）急剧血压增高。 2）颅压急剧增高：剧烈头痛、呕吐、头晕、意识障碍、继发性呼吸困难。 2.急进性高血压出现严重并发病或并发症者 （1）血压持续性严重增高。 （2）早发心脏、脑及肾脏并发症。 （3）早发严重的视网膜病变。 3.顽固性高血压或高血压诊断不明确，如不能除外继发性高血压存在者。 五、健康指导 三级预防措施与健康指导，措施如下：5 一般人群：普及防病知识，宣传健康生活方式。 高危人群：定期进行健康普查，积极控制危险因素。 患者群：积极进行治疗性生活干预，指导长期用药、控制血压水平并预防并发症的发生，改善患者的生活质量。 畅通“社区医生对高血压患者初诊——医疗中心全面评估并确定防治计划——社区治疗防治”路径，使我国高血压发病率、病死率和总心脑血管病死亡率得到有效控制。 附：老年高血压 1.降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%；各年龄段（＜80岁）高血压患者均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI等抗高血压治疗。 2.通常老年高血压者降压目标为150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。80岁以上目标值通常为150/90mmHg以下，更低的血压是否获益更大尚无证据。 3.注意降压不宜过快，防止体位性低血压，有前列腺肥大者可应用α受体阻滞剂，合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血时降压要慎重，尤其不宜过快、过低。 附：妊娠高血压——妊娠高血压综合征 1.定义：妊娠20周后，孕妇发生高血压，有蛋白尿及水肿称为妊娠高血压综合征。 2.高血压：血压升高达140/90mmHg以上，或血压较孕前或孕早期血压升高≥25/15mmHg，至少二次，间隔6小时。 3.蛋白尿：单次尿蛋白检查≥30mg，至少二次，间隔6小时；或24小时尿蛋白≥0.3g。 4.水肿：体重增加＞0.5千克/周为隐性水肿。 5.子痫：妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐。 6.妊娠高血压综合征的处理：发现妊娠高血压综合征患者应初步控制血压等对症治疗，同时迅速转运至上级医院积极降压，以防中风及