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1第一章常见症状鉴别诊断 主要内容包括： 发热、胸痛、咳嗽、咯血 心悸、水肿 腹痛、呕吐、腹泻、便秘、呕血与黑粪、便血、黄疸、腹水 肥胖 头痛、头晕、眩晕与晕厥、昏迷、抽搐 关节痛、腰痛 知识点一 发热 一、概述 正常人体腋温36～37℃左右，口温36.3～37.2℃，肛温36.5～37.7℃。但应注意以下情况： 1.在24小时内下午体温较早晨稍高。 2.剧烈运动、劳动、进餐后体温略升高，一般波动范围不超过1℃。 3.妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。 4.高温环境下体温可稍升高。 5.老年人体温略偏低。 二、发病机制 1.致热原机制 引起发热的机制主要是由于外源性致热原和内源性致热原。 当外源性致热原（包括各种病原体、炎性渗出物和无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、类固醇的代谢产物等）通过激活血液中的粒细胞和单核-巨噬细胞系统后，经过一系列反应，则产生内源性致热原（又称白细胞致热源，但不是白细胞）如白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。可直接作用于体温调节中枢。 出题点：外源性致热源？内源性致热源？直接引起发热是？ 2.非致热原引起的发热包括：①体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血及炎症等；②引起产热过多，如甲亢、癫痫持续状态等；③引起散热减少，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。 引发中枢性体温调节异常的直接致热原是 A.病原体产生的外源性致热原 B.病原体产生的内源性致热原 C.血液中白细胞产生的外源性致热原 D.血液中白细胞产生的内源性致热原 E.血液中白细胞及病原体的代谢产物『正确答案』D 下列产生的致热原属于内源性致热原的是 A.细菌内毒素产生的致热原 B.中性粒细胞产生的致热原. C.病毒产生的致热原 D.寄生虫产生的致热原 E.立克次体产生的致热原『正确答案』B 三、常见病因2 可分为感染性和非感染性两大类，而以前者多见。 1.感染性：各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫等。具体疾病见后 2.非感染性：风湿性疾病、恶性肿瘤、无菌性组织坏死、内分泌及代谢疾病、中枢神经系统疾病、药物热、感染后热等。 问题：感染后发热属于感染性还是非感染性？ 感染性发热重点系统常见疾病重要检查呼吸长期低热，考虑结核感染痰涂片找抗酸杆菌心血管感染性心内膜炎血培养阳性；心脏超声示有赘生物则有助于诊断。急性菌痢便培养消化伤寒、副伤寒肥达试验及血培养可呈阳性泌尿急性肾盂肾炎尿检示白细胞增多流行性乙型脑炎脑脊液检查示无色透明、压力增高、白细胞增多且以单核细胞增多为主，糖和氯化物正常。神经化脓性脑膜炎脑脊液混浊，涂片及培养有细菌生长 感染性发热包括 A.心肌梗死后低热 B.白血病 C.甲状腺功能亢进症 D.流行性出血热 E.感染后低热『正确答案』D 汉坦病毒 下列选项不属于感染性发热的是 A.流行性腮腺炎 B.细菌性痢疾 C.药物热. D.钩体病 E.阿米巴脓肿『正确答案』C 四、处理要点 1.尽快明确病因诊断。 2.不随意应用退热剂、抗生素和糖皮质激素，以免改变原有的热型及临床表现而延误必要的治疗。 3.对疑有感染的急性发热，可待各种标本采集后，给予经验性抗生素治疗。等病原体及药敏报告出来后，再选择有效的抗生素治疗。 4.对高热或过高热患者，可给予物理降温。对于过高热（41℃以上）的中暑患者，可将其转移到通风良好的低温环境或置于空调房内。若疑似病毒或细菌感染时，可在应用抗病毒、抗生素治疗的同时酌情选用解热镇痛剂，如百服宁、泰诺等。 5.对发热伴重要脏器功能受损或有重症感染者，或原因不明发热二周以上者，需做进一步检查时，应及时转上级医院进一步诊治。 发热重点3 1.内源性致热源：直接作用于体温调节中枢引起发热。 2.较强的致热原：是前列腺素E2（PGE2）。 3.引起发热的主要原因为：感染性因素。 4.处理要点 （1）尽快明确病因诊断。 （2）不随意应用退热剂、抗生素和糖皮质激素。 （3）对疑有感染的急性发热，可待各种标本采集后，给予经验性抗生素治疗。 知识点二 胸痛 一、胸痛的病因有 1.胸壁疾病 皮下蜂窝织炎、急性乳腺炎、带状疱疹、流行性胸痛，非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病和肋骨转移瘤等。 2.呼吸系统疾病 肺炎、气胸、肺癌、胸膜炎。 3.心血管疾病 心绞痛、心肌梗死、心肌炎、急性心包炎。 4.纵隔疾病 纵隔炎症、气肿或肿瘤，反流性食管炎，食管裂孔疝和食管癌。 5.其他 膈下脓肿、膈疝和肝脓肿等。 二、诊断要点 1.胸壁病变致胸痛的共同特征 疼痛多固定于病变处，咳嗽、深呼吸或举臂时加重，局部有压痛点。 （1）皮肤肌肉病变：炎症时，局部有红、肿、热、痛及压痛。 （2）肋骨病变：肋软骨炎呈针刺样或隐痛，局部稍隆起并有压痛。 （3）肋间神经病变：肋间神经痛呈阵发性刺痛或灼痛。带状疱疹表现为丘疹、水疱，沿神经分布而不越过中线，但有时皮疹尚未出现而已经呈现胸痛时则需注意鉴别与随访。 2.呼吸系统疾病致胸痛的共同特征 有咳嗽、咳痰或气促等，疼痛可随咳嗽或呼吸加重，胸壁局部无压痛。 （1）胸膜病变：可闻及摩擦音。 （2）自发性气胸：突然发生的剧烈胸痛，伴呼吸困难。体检患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。X线可显示气胸线及被压缩的肺组织。 （3）肺部病变：肺炎引起的胸痛位于患侧，常伴发热、咳嗽、咳痰及毒血症；肺癌所致的胸痛呈缓慢发生的钝痛或隐痛，可伴咯血、胸闷、消瘦；肺梗死引起的胸痛则常突然发生，可伴胸闷气促、咯血，多有长期卧床、下肢深静脉血栓等病史。 3.心血管疾病致胸痛的共同特征 （1）冠心病：①心绞痛常为压榨样痛，位于胸骨后或心前区，有时可向左肩、左臂内侧及下颌部放射，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解；②心肌梗死的疼痛持续较久，为数小时至数天，严重者可出现心律失常、心力衰竭和休克，有时可呈急腹症表现；心肌酶谱异常，心电图呈动态演变，坏死性Q波、ST段抬高及T波倒置为其特征。 （2）急性心包炎：疼痛呈持续性或间歇性，咳嗽、呼吸时加重，常伴发热、白细胞增多，心电图示多数导联ST段抬高，但无病理性Q波。 （3）主动脉夹层：疼痛呈撕裂样，常放射至背、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。 4.食管或纵隔病变致胸痛的共同特征 疼痛常位于胸骨后，可向肩部放射，吞咽时可加重，伴吞咽困难。 （1）食管疾病：反流性食管炎常表现为胸骨后烧灼样痛，可伴恶心、反酸，常因平卧或俯卧位而加重；食管癌则多表现为进行性吞咽困难，X线钡剂检查或内镜可帮助诊断。 （2）纵隔病变：①急性纵隔炎多由外伤后感染引起，为化脓性，常伴高热、寒战、血白细胞数增高；②纵隔肿瘤因压迫神经、胸椎或肋骨可致持续性疼痛，常伴咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及上腔静脉阻塞综合征等压迫症状。4 三、处理要点 1.尽早明确病因，针对病因进行治疗。 2.心血管疾病所致的胸痛常较危险，严重时可危及生命。在给予相应的镇痛、维持生命体征的治疗后须尽早转诊。 3.肺癌和食管癌属高发病率的肿瘤，冠心病及主动脉夹层也有日渐增多的趋势。 4.镇痛治疗酌情选用去痛片、阿司匹林等；如疼痛严重或系癌症所致，可按三级镇痛的原则予以治疗。肋间神经疼痛、局部肌肉疼痛或肋软骨炎可予扶他林乳剂外搽，必要时可予1%普鲁卡因局部封闭治疗。 下列哪项不属于胸壁疾病引起的胸痛 A.带状疱疹 B.肋软骨骨炎 C.肋骨骨折 D.心绞痛. E.软组织损伤『正确答案』D 局限性胸痛、按压后疼痛加重，提示病变主要累及的部位是 A.临近胸膜肺组织 B.胸壁软组织. C.脏层胸膜 D.肋间神经 E.壁层胸膜『正确答案』B 胸痛部位位于腋前线、腋中线附近，深呼吸时加剧，可能为 A.胸膜炎 B.食管炎 C.心绞痛 D.肺炎 E.心包炎『正确答案』A 胸痛随呼吸、咳嗽而加重常见于 A.胸膜炎 B.带状疱疹 C.心绞痛 D.心肌梗死 E.反流性食管炎『正确答案』A 胸痛重点疾病特点胸膜炎胸膜摩擦音自发性气胸突然发生的剧烈胸痛，伴呼吸困难。体检患侧叩诊呈鼓音5肺梗死突然发生，可伴胸闷气促、咯血，多有长期卧床、下肢深静脉血栓或肿瘤等病史心绞痛常为压榨样痛，位于胸骨后或心前区，有时可向左肩、左臂内侧及下颌部放射，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。心肌梗死疼痛持续较久且剧烈；心肌酶谱异常；心电图呈动态演变，坏死性Q波、ST段抬高及T波倒置为其特征。主动脉夹层疼痛呈撕裂样，常放射至背、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别 知识点三 咳嗽 一、概述 咳嗽是一种突然的、暴发式的呼吸运动，有助于清除呼吸道内的分泌物或异物，其本质是一种保护性反射。某些疾病往往伴有频繁、剧烈咳嗽，影响工作和休息，甚至诱发严重并发症。 二、诊断要点 （一）呼吸道疾病 1.咽、喉疾病 2.支气管疾病 （1）急、慢性支气管炎：因感染等多种因素引起支气管黏膜分泌物增多，咳嗽常伴有咳痰，有时可出现发热。慢性支气管炎常在冬春季节发作，夏季减轻或缓解。 （2）支气管扩张：反复咳嗽伴咳大量脓痰，继发感染后更明显，甚至出现咯血。 （3）支气管哮喘：咳嗽易反复发作，可伴有胸闷、呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音。寒冷季节或接触某种过敏物质时可诱发。 3.肺部疾病 （1）肺炎：各种病原体均可引起肺部炎症。常有发热、咳嗽、咳痰或胸痛，年老体弱患者可不出现发热。 （2）肺结核：本病是由结核杆菌感染引起的肺部疾病。常慢性起病，咳嗽和少量咳痰或咯血，可伴有低热、乏力、纳差、盗汗或消瘦。胸部X线摄片常能发现结核病灶。 （3）肺部肿瘤：其特点是干咳，常伴有吸气困难或胸痛，甚至咯血；侵犯气管隆突附近时常表现为顽固的刺激性干咳。 （4）肺间质疾病：结缔组织疾病、血管性疾病、结节病和特发性肺间质纤维化等可引起咳嗽。 4.胸膜疾病 （1）胸膜炎：刺激性咳嗽常伴胸痛或胸腔积液，胸部X线摄片有助诊断。 （2）气胸：常表现为突发性呼吸困难、胸痛，有时可伴刺激性干咳。 （二）心血管疾病 1.左心功能不全 可引起肺瘀血和肺水肿。常见的症状为呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，端坐位时症状可有所缓解。 2.肺栓塞 因右心或体循环静脉栓子脱落引起。常见突发的胸痛、咳嗽或咯血。 （三）胃食管反流性疾病 主要症状为反酸、烧心、胸骨后不适、胸痛以及咳嗽等。 （四）药物因素 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类降压药，如卡托普利、苯那普利等，可引起咳嗽，常为刺激性干咳，停药后症状立刻缓解。此外，胺碘酮因能产生肺纤维化亦可致咳嗽。 三、处理要点 1.咳嗽伴发热、咳痰多者，考虑由呼吸道感染所致。应留取痰标本做病原体培养和胸部X线摄片，并6针对病原体抗感染治疗，同时可予祛痰、止咳治疗。 2.干咳、刺激性咳嗽反复发作或长时间不能缓解者，应需排除肺部肿瘤，可给予胸部X线摄片或CT检查。 3.肺间质疾病引起的咳嗽，激素治疗可能有效。 4.由心血管疾病引起的咳嗽，需积极治疗原发病。 5.疑因胃食管反流引起的咳嗽可转诊专科医院检查以明确诊断，治疗以胃动力药和制酸剂为主。续 6.因药物不良反应所致的咳嗽有明确的用药病史，应立即停止使用该药物。 7.有下列情况的病员应予转诊 （1）咳嗽症状经治疗后不能缓解者，长期咳嗽原因不明者。 （2）疑有肺部肿瘤，需进一步检查者。 （3）疑为心脏疾病、肺梗死原因引起的咳嗽，经初步处理后应立即转诊。 （4）因其他疾病引起，需诊断治疗原发病者。 （5）咳嗽并发大量咯血、气胸、呼吸困难等严重症状者。 知识点四 咯血 一、概述 1.咯血是喉以下呼吸道任何一部位的出血，通过口腔咯出。咯血量过大，可能发生休克或窒息而危及生命。 2.咯血与呕血相鉴别：一般咯血前先感胸部不适、喉痒，然后发生咯血，咯出鲜红色血或咳带泡沫样血痰，呈碱性而无黑便；而呕血