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1第四章 呼吸道疾病 急性上呼吸道感染（简称上感）概述 定义：是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。 病原体： 主要为病毒，仅少数由细菌引起。 主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。 细菌感染以溶血性链球菌最为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。 上感常在机体或呼吸道局部防御功能下降时，如淋雨、受寒、过劳时发生。 本病全年均可发病，冬春季节好发。 主要通过含有病原体的飞沫传播，也可通过被污染的手和用具传染。 关于上呼吸道感染错误的说法是 A.上呼吸道感染是鼻腔、咽、喉、气管部急性炎症的总称。 B.常见病原体为病毒，仅少数由细菌引起 C.本病患者不分年龄、性别、职业和地区，具有较强的传染性，有时可引起严重的并发症。 D.病毒主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒 E.本病全年均可发病，冬春季节好发，主要通过含有病原体的飞沫传播『正确答案』A 上感临床类型 普通感冒 流行性感冒 以咽炎为主要表现的上呼吸道感染 1.普通感冒 起病较急，初期有咽部不适，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。2～3天后，鼻涕变稠，常伴咽痛2 通常无全身症状和发热。 体检：鼻黏膜充血、水肿，咽部轻度充血。 2.流行性感冒 全身重；局部轻 是由流感病毒引起的急性传染病。潜伏期1～2天。 起病急骤，以全身症状为主，呼吸道症状轻微。 男性，15岁，学生。突然出现畏寒、高热，体温高达40℃，头晕、头痛、全身酸痛、乏力伴有腹痛、腹泻，同班同学也有相似症状。血常规检查示WBC3.0×109/L，N70%，L30%。 最可能的诊断是 A.肺脓肿 B.急性上呼吸道感染 C.普通感冒 D.流行性感冒 E.支气管炎『正确答案』D 临床分型 ①单纯型：最常见，类似普通感冒。（全身重；局部轻） ②肺炎型： 常见于老年人、2岁以下的儿童或原先有慢性基础疾病者。 临床表现为高热、呼吸困难、咳血痰和明显发绀；肺部呼吸音减低，可闻及湿啰音和（或）哮鸣音。 病程1～4周，多数患者可逐渐恢复，少数因呼吸和（或）循环衰竭死亡。 X线胸片 可见单、双侧广泛性小结节性浸润。3 ③中毒型： 少见，肺部体征不明显，常持续高热、谵妄、甚至昏迷，儿童可发生抽搐。 ④胃肠型： 以恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状为主要表现。 3.以咽炎为主要表现的上呼吸道感染 临床症状以咽痒、咽痛为主，可伴有全身不适。 查体见咽部黏膜充血、水肿，有时见黏液或脓性分泌物，下颌淋巴结常肿大并有压痛。 实验室和辅助检查 1.外周血象 病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例升高。 2.病原学检查 必要时可行病毒分离和鉴定方法确定病毒的类型，细菌培养和药敏试验有助于细菌感染的诊断和治疗。 鉴别诊断 1.过敏性鼻炎 ①起病急骤，可在数分钟内突然发生，可在1～2小时内恢复正常； ②鼻腔发痒、频繁喷嚏、流出多量清水样鼻涕； ③发作与气温突变或接触变应原有关； ④体检可见鼻腔黏膜苍白、水肿； ⑤鼻分泌物涂片可见大量嗜酸性粒细胞。 2.急性传染病 （如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等） 并发症 少数病人可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。 【处理要点】 1.对症治疗4 轻症患者不需特殊处理。 重症或发热患者应卧床休息，多饮水，口服解热镇痛剂。 2.抗病毒药 金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感的预防和治疗有效，但对乙型流感无效。 奥司他韦对流感病毒和禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用。中药如板蓝根、大青叶、柴胡、双黄连等也被广泛使用。 3.抗生素的应用 如有细菌感染，可酌情选用适当的抗感染药物 对单纯病毒感染者不必应用抗菌药物。 4.转诊 多数上呼吸道感染者预后良好。 但对婴幼儿、年老体弱，有严重并发症的患者要严密观察，随访病情。病势进展，及时转诊，尤其是流行性感冒中的肺炎型。 【健康指导】 1.流感发生时应及时报告疫情，做好病人的隔离，与病人接触后洗手，及时采取预防措施。 2.平时加强身体锻炼，以降低流感的发生。 3.年老体弱者或有基础心肺疾病患者，在流感流行前应做疫苗注射或服药。 慢 支 病因 吸烟 大气污染 感染 气候寒冷 机体内在因素 5 发病机制 慢性支气管炎往往是多种因素长期综合作用的结果，反复病毒、细菌感染是导致慢性支气管炎病变发展和疾病加重的重要原因。吸烟、工业粉尘、大气污染、过敏因素也常是引起慢性支气管炎的原因，而机体抵抗力下降，呼吸系统防御功能受损则是慢性支气管炎发生的内在因素。 诊断标准 临床以咳嗽、咳痰为主要症状，伴或不伴有喘息，每年发作持续3个月或以上，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾患； 如每年发病持续时间不足3个月，但有明确的客观检查依据（如X线检查）支持，亦可诊断为慢支。 慢性支气管炎的诊断标准是 A.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作2年以上 B.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年至少3个月，并持续2年或以上者，排除其他慢性气道疾病 C.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年至少2个月，并持续3年或以上者，排除其他慢性气道疾病 D.长期有咳嗽、咳痰伴喘息经一般内科治疗不愈者 E.以上都不是『正确答案』B 1.病史 慢性咳嗽、咳痰症状。 2.症状 长期、反复、逐渐加重的咳嗽是慢支的一个主要特点，晨间咳嗽较重； 咳痰多为白色泡沫黏痰，合并感染时出现黄脓痰； 部分患者有支气管痉挛，可引起喘息； 并发COPD时，可伴有气短。 3.体征 早期轻症可无任何异常体征。 急性发作期在背部及肺底部可有散在干、湿啰音。伴喘息症状者可闻及哮鸣音。 并发肺气肿时有肺气肿体征。6 肺气肿体征 早期可无异常体征，随疾病进展出现肺气肿体征 ①视诊可见桶状胸； ②触诊示双侧语音震颤减弱； ③叩诊示肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降； ④听诊示两肺呼吸音减弱7 视诊 肺变大---桶状胸 触诊 语颤=语音共振 8 疏松 9 气多者——语颤弱（肺气肿） 气少者——语颤强（肺炎） 知识点扩展：语颤变化 语颤变弱 气多；水多；胸膜变厚了。 语颤变强 实变；梗死；形成空洞了。 10 知识点扩展：语颤变化口诀 语颤变弱 气多；水多；胸膜变厚了。 语颤变强 实变；梗死；形成空洞了。 下列哪种情况语颤变强 A.气胸 B.血胸 C.肺气肿 D.大叶性肺炎实变期 E.胸膜肥厚『正确答案』D 叩诊 气很多—鼓音（气胸） 气多—过清音（肺气肿） 气正常—清音（正常肺） 11 心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 肺体积变大 分型：可分为单纯型和喘息型。 分期： ①急性发作期： 指1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热、白细胞计数增高等表现； 或1周内咳嗽、咳痰、喘息中任何一项症状明显加剧。 ②慢性迁延期：指不同程度的咳嗽、咳痰或喘息症状迁延不愈1月以上。 ③临床缓解期：症状基本消失，保持2个月以上。 X线检查 早期无异常表现 后期可见双肺纹理增粗、紊乱或呈网状、条索状阴影。12 肺功能检查 早期无异常，晚期常提示气道阻力增加。 血常规 急性发作期或并发感染时可见血白细胞总数及中性粒细胞升高，喘息型患者可见嗜酸性粒细胞增多。 鉴别诊断 （1）支气管哮喘： 常于幼年或青年突然起病，以发作性喘息为特征； 发作时双肺布满哮鸣音，缓解后可无症状； 常有个人或家族过敏史。 支气管激发试验阳性可鉴别。 （2）支气管扩张： 大量痰，咳血，固定湿啰音 咳嗽、咳痰反复发作，合并感染时有大量脓痰，或有咯血； 湿啰音多位于一侧且固定在下肺； X线：下肺纹理粗乱呈卷发状，支气管造影或CT可以鉴别。 （3）肺结核： 多有结核中毒症状或局部症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等）。13 经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。 （4）肺癌： 刺激性咳嗽，常有反复或持续的痰血。 X线检查可见块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。 查痰脱落细胞、胸部X线、CT或纤维支气管镜检查常可明确诊断。 【处理要点】 1.急性发作期和慢性迁延期治疗 （1）控制感染 （2）祛痰、止咳：常用药物有氯化铵合剂、溴己新、复方甘草合剂、盐酸氨溴索等。 （3）解痉平喘： 常选用氨茶碱、特布他林等口服或用沙丁胺醇、异丙托溴铵等吸入剂或雾化吸入，必要时也可试用糖皮质激素 （4）雾化吸入： 生理盐水气雾湿化吸入或加溴己新、异丙托溴铵等，以加强局部消炎及稀释痰液作用。 2.缓解期治疗 应注意避免各种致病因素。加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发。 3.双向转诊 若治疗效果欠佳或出现呼吸衰竭、气胸等并发症需转向上一级医院，病情稳定后可转回社区医院治疗及随访。 【健康指导】 1.戒烟是防止肺功能进一步损害的唯一可靠措施。 2.加强耐寒锻炼、增强体质，提高抗病能力。 3.在气候骤变及寒冷季节，应注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。 4.改善环境卫生，做好防尘、防大气污染工作。14 5.加强个人劳动保护，避免烟雾、粉尘及刺激性气体对呼吸道的影响。 6.动态监测肺功能，控制病情发展。 肺炎 终末气道、肺泡和肺间质的炎症 病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等； 其他尚有理化因子、免疫损伤等 肺炎分类 1.按解剖学或影像学分类 （1）大叶性（肺泡性肺炎）（2）小叶性（支气管性肺炎） （3）间质性肺炎 以肺间质为主的炎症 2.按发病场所分类 （1）院外获得性肺炎15 又称社区获得性肺炎，是指在医院外或入院后48小时以内感染的肺炎。最为常见，临床病情轻重不一 （2）院内获得性肺炎 又称医院获得性肺炎，是指因其他疾病住院48小时后发生的肺炎。是医院内感染居第二位的常见病 3.按病原体分类 （1）细菌性肺炎 常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌 （2）病毒性肺炎 （3）支原体肺炎 （4）衣原体肺炎 （5）真菌性肺炎 （6）寄生虫性肺炎 社区获得性肺炎（CAP） 【诊断要点】 1.临床诊断 ①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； ②发热＞38℃； ③新近出现或进展性肺部浸润性病变； ④肺实变体征和（或）湿性啰音； ⑤血白细胞：WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。 2.病原学诊断 住院患者应作2次血培养、痰涂片与培养。 重症CAP应作军团菌有关检测。 【处理要点】 1.病情评估 （1）凡有2项或2项以上的下列危险因素者均应住院治疗： 年龄≥65岁；生活在养老机构；有基础疾病； 意识障碍；高热或体温不升；呼吸频率≥30次/分；心率≥125次/分；血压＜90/60mmHg； 周围血白细胞＞20×109/L或＜4×109/L；红细胞比容＜30%；动脉血pH≤7.30；迁徙性病灶。 （2）重症肺炎主要标准： ①呼吸衰竭需要气管插管机械通气；16 ②感染性休克经积极的液体复苏后仍需要使用血管活性药物治疗。 次要标准： 呼吸频率≥30次/分； PaO2/FiO2＜250； 双侧或多叶炎症； 收缩压＜90mmHg；舒张压＜60mmHg。 凡符合1条主要标准或3条次要标准即可诊断重症肺炎。重症肺炎应转入上级专科医院，入住ICU。 男，28岁。受凉后发热咳嗽咳痰1周，气促2天，意识模糊1小时。查体：T39.8℃，血压80/50mmHg，呼吸频率35次/分口唇发绀，双肺可闻及较多湿啰音，心率109次/分，未闻及杂音，四肢冷。血常规