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1全科医学概论 第一节 全科医学 全科医学又称家庭医学，诞生于20世纪60年代（与外科、内科、妇科等一样，属于2级学科） 1969年美国家庭医疗专科委员会成立，成为美国第20个医学专科委员会，标志着家庭医学在世界上的诞生。 20世纪80年代后期引入中国内地，1993年中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科诞生。 1997年1月15日，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中明确指出，要加快发展全科医学，大力培养全科医生。 一、全科医学的概念 1.定义 面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，范围涵盖各种年龄、性别、器官系统的各类健康问题和疾病。 2.研究对象 （1）面向社区各类居民（各种健康的、高危的和患病的居民） （2）完整的人及其健康问题（以人为本，以健康为中心） （3）家庭的健康问题（家庭为单位） 3.主要特征 功能上来看，全科医学是一门独立的临床二级学科 （1）整体医学观 （2）现代服务模式：以人为本、以健康为中心按照生物一心理一社会医学模式的要求提供全面服务（现代人压力大，细菌病毒已不是唯一致病因素） （3）独特的方法与技术（沟通） （4）突出的服务优势（持续沟通） （5）高度重视服务艺术 2 二、全科医学与相关领域或学科的关系 1.全科医学与区域卫生规划 向全体人民提供公平、有效、经济、方便、综合的卫生服务，做到“小病在社区，大病进医院”。 2.全科医学与社区卫生服务 全科医生是社区卫生服务的核心力量。 3.全科医学与社区医学 社区医学营造的社区环境健康； 全科医学以个体医疗保健为主，全科医生是执行社区医学任务的带头人。 第二节 全科医疗 一、定义 全科医疗是将全科家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务。 家庭医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫生保健的医学专业（非急诊或病房）。它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广专业。家庭医疗的范围涵盖了所有年龄、性别、每一种器官系统以及各类疾病实体。 二、全科医疗服务的基本特征 1.基层医疗保健 一种以门诊为主体的第一线医疗照顾，即公众为其健康问题寻求卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗服务，也称为首诊服务。相对简便、经济而有效的手段解决社区居民80%以上的健康问题“全科医生也称“守门人”。 在基层协调各方面人，持续提供可及每个人的综合人性服务 2.人性化照顾 全科医疗采取以病人为中心的服务模式，重视人胜于重视疾病。 3.综合性照顾 全科医学的“全方位”或“立体性”的体现。服务对象不分年龄、性别和疾患类型服务领域和内容医疗、预防、康复和健康促进服务层面生理、心理和社会文化各个方面服务范围涵盖个人、家庭与社区服务手段现代医学与传统医学 4.持续性照顾（从生到死的全过程服务） 孕妇围产期保健→新生儿→少儿→青年→中年→老年→濒死期→死亡照顾（顾及其家属居丧期的保3健）。 建立一对一的长期稳定的医患关系是连续服务的前提，是全科医疗服务的核心问题。 5.协调性照顾 作为健康代理人调动医疗保健体系和社会力量协调会诊、转院、护理等。 6.可及性照顾 可及的、方便的基层医疗照顾（方便廉价）。 三、全科医疗与专科医疗的区别与联系 1.全科医疗与专科医疗的区别项目全科医疗专科医疗服务人口少而稳定大而流动性大服务宗旨和责任对病人健康全面负责、管理;服务责任连续,可及性好对病人疾病负责，间断性服务照顾范围宽（生物-心理-社会功能）窄（某系统/器官/细胞） 续表项目全科医疗专科医疗疾患范围常见问题疑难急重问题服务内容防治结合的一体化服务医疗为主负责时期健康时期疾病形成以后医学模式和服务模式生物-心理-社会医学模式，以人为中心，以健康为中心的服务模式生物医学模式，以疾病为中心的服务模式 2.全科医疗与专科医疗的联系（互补与互助）大医院不再需要处理常见病，而集中于疑难、急、重问题诊治和高科技研究各司其职基层机构全力投入社区人群的基本医疗保健服务（医保守门人，解约成本）专科医生少数病人的确诊和住院治疗以及与之相关的高科技研究和医学教育，使全科医师更好与专科医疗衔接互补互利全科医生处理一般问题，转会诊疑难病例，提供病人早期信息有利于专科医师诊疗“接力棒”式的服务组织起家庭、社区和医院之间的“一条龙”服务系统，提供“无缝式”的快捷的医疗照顾（双向转诊，信息共享） 四、全科医疗中的伦理学原则 1.基本伦理学原则确有助益治愈或缓解疾病（除或减轻患者的痛苦）有利原则不伤害不给患者带来可以避免的疼痛、痛苦、损害、残疾或死亡尊重原则尊重病人接受医疗服务的道德上和法律上的权利；尊重病人在医疗服务中的自主权知情同意原则知情同意的四要素为信息的告知、信息的理解（不可说术语）、同意的能力、自由表示的同意 续表形式上公正同等条件同等对待公正原则实质上公正器官移植根据支付能力、医学标准、社会标准讲真话和保密原则与有利原则冲突时，不说出真相甚至说谎也可以在伦理学上证明为正当（癌症病人）4 2.全科医疗中病人的权利 （1）病人享有人格和尊严得到尊重的权利 （2）病人享有必要的医疗与护理的权利 （3）病人享有自主和知情同意的权利 （4）病人享有医疗保密权和隐私权 （5）患者有了解自己病历内容的权利 （6）病人有监督自己医疗权利实现的权利 3.全科医疗中病人的义务 （1）有义务真实地提供病史 （2）在疾病确诊后，有义务在医生指导下参与治疗，关心自己的疾病对自已以及他人的影响。患传染病的人有义务采取行动以防止疾病进一步的传播 （3）在同意治疗后有义务遵医嘱 （4）有义务避免使自己罹患疾病 （5）有义务尊重医务人员及其劳动 第三节 全科医生 一、概述 1.定义：又称家庭医师或家庭医生，是全科医疗服务的提供者。 2.全科医生的角色对个人与家庭医生、健康管理者、咨询者、教育者、卫生服务协调者对医疗保健与保险体系守门人（必要时转诊）、团队管理和教育者（协调关系，提高学术）对社会社区或家庭成员、社区健康组织与监测者 3.全科医生的工作任务（转会诊、治疗、管理、保健、健康宣教） （1）80%～90%各种社区常见病、多发病的诊疗及适宜的会诊、转诊服务。 （2）社区慢性病病人的系统管理。 （3）及时有效地识别与评价急、危、重症病人，并开展院前急救与转诊。 （4）健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防、筛查、行为干预与咨询。 （5）根据需要提供家庭出诊、家庭病床及其他家庭保健服务。 （6）社区重点人群保健，包括老人、妇女、儿童、残疾人、特定职业人群。 （7）个人与人群健康教育。 （8）基本的精神卫生服务，包括初步心理咨询与治疗、社区精神病人管理。 （9）医疗与伤残的社区康复。 （10）计划生育技术指导。 （11）通过团队合作执行家庭护理、社区公共卫生任务等。 4.全科医生的素质 （1）强烈的人文情感 （2）扎实的业务技能 （3）出色的管理能力 （4）执著的科学态度 智商＋情商＋能力和态度＝牛 5.全科医生的历史使命5承担三级预防三级预防是根据疾病周期（健康-疾病-康复）进行的综合性预防措施。详细见后重点公共卫生和预防传统医学重视ICU、昂贵的治疗等最后的安慰（但有意义吗？）忽视对病人的照顾和同情发展“照顾医学”新医学目的①预防疾病损伤、促进维持健康；②解除疾病引起的痛苦；③治疗照顾患病与无法治愈者；④避免早死、追求安详死亡重塑形象，推进改革改变医生形象，推进医疗改革 二、病人管理 1.病人管理原则 （1）充分解释，适当引导 （2）鼓励病人自己承担的健康责任 （3）评价疗效、不良反应与费用 （4）合并使用非药物疗法 （5）充分利用各类资源（利用家庭和社区） （6）分析疾病对家庭的影响 2.病人管理的基本内容 （1）安慰或解释 （2）告诫或建议 （3）开处方（体现合理用药） （4）转诊 （5）实验室检查和其他辅助检查 （6）随访 （7）预防 3.病人的遵医行为 （1）影响因素（A1） 1）病人知识（误解）； 2）病人健康信念（动力）； 3）处方的特性（如病人害怕副作用拒绝服药）； 4）经济因素和人际支持； 5）医患关系和医疗照顾方式（沟通和平等）。 附表加强因素减弱因素对医生的接诊和处理满意医患交流清楚、直接，并涉及所有重要问题动力充足无经济问题家庭支持有力对病程进展或用药方法误解动力不足：不恰当的健康信念所致用药剂量或不良反应问题经济上不能承受不满意医生接诊（太短或缺少人情味）医患间力量抗衡，试图否定对方，缺少家庭支持团队成员问缺乏共同目标和沟通，指导病人不够 （2）改善遵医行为的策略6 三、全科医生的工作方式 在社区以家庭为单位，强调以人为本的团队预防体系本质以病人为中心、而非以疾病为中心，模式生理、心理、社会“三维”角度作出整体的评价和干预计划以人为本的照顾全科医师应诊内容①确认并处理现患问题（中心任务）；②对慢性病症和问题进行连续管理；③根据需要适时提供预防性照顾；④改善病人的就医和遵医行为（医疗服务四层次：自我保健→亲友帮助→基层医生→专科医生）家庭为单位的照顾家庭是全科医生的服务对象，又是其诊疗工作的重要场所和可利用的有效资源 续表社区为基础的照顾全科医疗服务适合当地人需求（相互帮助），因地制宜，由点及面预防为导向的照顾提供三级预防，多为临床预防（在日常临床诊疗活动中对病人及其家庭给予个体化预防照顾）团队合作医护合作，各科合作 第四节 临床预防 一、概述 1.概念 又称个体预防，是预防医学的重要组成部分，医务工作者在临床医疗服务过程中对导致健康损害的主要危险因素进行评价的基础上，对病人、无症状“患者”和健康人实施的个体预防的干预措施（找危险因素），开展一级和二级预防为主，治疗与预防一体化的卫生保健服务。 2.临床预防的特征 （1）以临床医务工作者为主体提供的预防服务。 （2）是临床环境下防治结合的综合性医疗卫生服务。 （3）主要针对重点人群保健和慢性病的个体化预防（高血压危险因素）。 （4）涉及三级预防，并更注重第一级和第二级预防的结合。 （5）是以个人主动负责为主的预防。 3.临床预防的优势易实施，具有及时性、针对性和有效性一石二鸟，看病时实施，针对性纠正不良习惯，个体化健康教育，收效大有利于提高服务对象的依从性来就医的都是怕死的，听话全科医生提供临床预防具有独特优势熟人好办事，直接早期接触患者 二、实施方法 1.健康教育与咨询 2.筛检与周期性健康检查7 （1）概念：筛检是应用快速简便的检验、检查或其他手段，对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定，从外表健康者中查出可能患病者（查瘤标）。 （2）原则： ①该疾病和健康问题是当前重大的卫生问题 （如患病率高或危害严重者）； ②该疾病应有有效的诊断与治疗方法； ③对该疾病自然史了解较清楚，早期治疗效果好； ④有适当的检测技术，此技术安全、方便、易行，易于被接受； ⑤检验费用低廉，符合成本-效益原则。 （3）常见筛检项目高血压筛检测血压血脂异常总胆固醇、甘油三脂、LDL-C升高，HDL-C降低乳腺癌乳房检查+钼靶宫颈癌脱落细胞学检查糖尿病空腹血糖+OGTT肺结核结核菌素实验直肠癌潜血试验膀胱癌尿液检查癌细胞 3.免疫预防（计划免疫与预防接种） 4.化学预防 5.临床营养指导（营养均衡，膳食结构合理）孕妇和小儿补铁预防缺铁贫孕妇补叶酸降低神经管缺陷婴儿出生危险绝经后妇女补雌激素预防骨质疏松和心脏病（有争议）补充氟化物降低龋齿低剂量阿司匹林预防心梗，心脏病，脑卒中等 第五节 以家庭为单位的健康照顾 一、家庭对健康和疾病的影响 1.遗传方面 2.儿童发育方面（3个月-4岁的儿童发育关键期要尽量避免与孩子长期分离） 3.疾病传播方面 4.