搜索
1社区用药单元细目要点要求1.药物学基础（1）影响药物作用的因素（2）药物基本作用、药物不良反应（3）药物的体内过程掌握熟悉了解2.特殊人群用药原则（1）妊娠期用药危险等级；哺乳期应用对乳儿产生不良影响的药物；小儿用药原则；老年人用药原则、老年人易出现不良反应的药物及对策，肝功能不全病人抗菌药物的选择；肾功能不全病人抗菌药的选择（2）妊娠期用药原则；肝功能不全人用药；肾功不全人用药原则（3）能引起尿、粪变色的药物掌握熟悉了解3.常用抗感染药物（1）抗菌药物分类、抗菌谱及适应证、禁忌证、用法用量、注意事项（2）作用机制、用药原则；抗感染药物的合理使用（3）不良反应掌握熟悉了解九、社区用药4.常用解热镇痛药（1）适应证、禁忌证、用法用量、注意事项（2）药理作用、用药原则（3）不良反应掌握熟悉了解 药物作用的基本规律 ·概念 -药物作用：是指药物与机体组织间的原发作用。 -药物效应：是指药物原发作用所引起的机体机能或形态的改变。 ·药物作用的两重性 -防治作用 -不良反应 ·药物的量效关系 药物作用的两重性 1.防治作用： 预防作用 治疗作用：符合用药目的，能达到防治疾病的作用 ①对因治疗：治本：消除致病因素（抗菌药） ②对症治疗：治标：改善疾病症状（发热的治疗） ③补充治疗：也称替代疗法，用药的目的在于补充营养物质或内源性活性物质的不足（胰岛素）。 2.不良反应：不符合用药目的，对机体不利的反应 ①副作用：治疗剂量发生的与治疗目的无关的反应 ②毒性反应：剂量过大或用药时间过久积蓄过多（三致） 三致反应：致畸、致癌、致突变 ③变态反应：过敏反应（接触致敏原） ④后遗效应：停药后血药浓度降至阈浓度以下时残存的药理效应 ⑤继发反应：药物治疗作用所引起的不良后果 ⑥特异质反应：特异质患者对某些药物的反 药物的剂量-效应关系（了解即可） 剂量定义：一般是指药物每天的用量。 量效关系定义：药物的效应在一定范围内随着剂量的增加而加强，这种剂量与效应的关系称为量效关2系。 无效量：不出现效应的剂量。 阈剂量：刚引起药理效应的剂量。 极量：引起最大效应而不出现中毒的剂量。 无效量：不出现效应的剂量。 阈剂量：刚引起药理效应的剂量。 极量：引起最大效应而不出现中毒的剂量。 量效曲线： 药理效应按性质可分为量反应和质反应两种： 量反应：效应的强弱呈连续性量的变化者。用绝对数量表示。如心率、血压、血糖浓度、尿量、平滑肌收缩或松弛的程度等 质反应：药物效应的强弱，用阳性或阴性反应率来表示。如死亡、睡眠、麻醉、惊厥等出现/不出现 量效曲线 （1）量反应量效曲线 （2）质反应量效曲线 量反应的量—效曲线 在量效曲线的中段斜率最大，显示剂量稍有增减，效应会明显加强或减弱。如果把剂量转化成对数剂量，将效应转化成最大效应百分率，则量—效曲线成为一条左右对称的S形曲线。3 量反应的量—效曲线 如上图所示：A、B两药最大效应不同，EAmax大于EBmax，即A、B两药效相比A的较高。在相互比较药物的相互作用时，产生等效应（如1/2Emax）所需剂量或浓度的大小与药物的强度或效价成反比。 药物的体内过程（了解即可） 药物自进入机体至离开机体，可分为四个过程： 吸收（Absorption） 分布（Distribution） 代谢（Metabolism） 排泄（Excretion） 简称ADME系统。 吸收 概念 指药物从给药部位进入血液循环的过程。吸收速率主要取决于药物的理化性质、剂型、剂量与给药途径，可供吸收部位的面积与血流量等。 皮下注射和肌内注射是通过毛细血管壁被吸收，毛细血管壁的细胞间隙较宽大，一般药物可顺利通过。吸收快速而完全。 口服则需要通过胃肠黏膜。 问题：药物在胃肠道吸收时，会进入肝门静脉，因经过灭活代谢而进入体循环的药量减少，这称为首4关效应（first-pass-effect） 舌下避免了首关效应 吸入，肺泡上皮表面积很大。 分布 1）概念 分布是药物自用药部位吸收后，通过各种生理屏障从血液转移到各组织器官的过程。 2）影响分布的因素 药物与血浆蛋白结合率 局部器官血流量 体液pH值 组织亲和力 体内屏障，如血脑屏障、胎盘屏障等。 药物的转化或代谢 1）概念 药物在机体的影响下，发生化学结构的改变，即药物的转化（transformation）或称生物转化（bio-transformation），又称药物的代谢（metabolism）。 2）药物转化的步骤 第一步为在酶的催化下进行氧化、还原或水解等。 第二步为与体内的某些物质（如葡萄糖醛酸、甘氨酸、硫酸等）结合。 3）药物转化的结果 药物的转化是药物自机体消除的方法之一，药物经转化、与体内物质结合后，一般极性增高，水溶性增加，有利于排出体外。 药物经转化后，其药理活性可能发生活化（出现作用）、失活（作用减弱或消失）的变化；也有些药物的代谢产物仍保持母体原有的药理活性，但强度可能有改变。 4）与药物转化有关的酶 药物转化有赖于酶的催化。体内有两类转化的催化酶： 专一性酶，如乙酰胆碱酯酶、单胺氧化酶等。它们分别转化乙酰胆碱和单胺类药物。 非专一性酶，如肝脏微粒体混合功能酶系统，如：细胞色素P-450。它们能在体内转化约200种化合物。 排泄 1）概念 体内药物或其代谢物排出到体外的过程。也是药物在体内最后的过程。排泄器官有肾、肺、胆汁及腺体，其中肾为最重要。 2）排泄的特点 药物自肾脏排泄的特点 药物自胆汁排泄的特点 药物自其它排泄途径排泄的特点 影响药物作用的因素 药物方面因素 机体方面的因素 药物方面的因素 （一）药物的化学结构 大部分化学结构相似的药物其药理作用相似，如磺胺类。 有些药物结构相似却呈现相互拮抗作用，如安体舒通与醛固酮。5 （二）剂型与剂量 片剂 胶囊 颗粒剂口服液 注射剂 控释剂 气雾剂 栓剂 1.剂量 同一药物在不同剂量或浓度时，作用强度不一样，可用于不同用途。 2.给药的时间和次数 3.反复用药 （1）耐受性（tolerance）连续用药后机体对药物的反应性降低，必须增加药物剂量方可保持原有药物效应称耐受性。 短时间内多次用药立即发生者称快速耐受性（tachyphylaxis）。 机体对某药产生耐受性后，对另一药的敏感性也降低，称交叉耐药性（crosstolerance）。 （2）抗药性 抗药性（resistance）是指病原体或肿瘤细胞对化疗药物的反应性降低的状态，也称耐药性。 滥用抗菌药及抗虫药时容易发生。 （3）药物依赖性（drugdependence） 指长期用药后，患者对药物产生主观和客观上需要连续用药的现象。 躯体依赖性（成瘾性） 精神依赖性（习惯性） （三）给药途径 静脉注射吸入肌内皮下直肠或舌下口服液体口服固体皮肤 不同途径作用不同 肌肉或静脉注射：预防和控制抽搐（子痫） 外用50%溶液经热敷可消炎止痛 口服：难以吸收，导泻 口服浓度（33%）：利胆。适用于重度妊娠高血压综合征、先兆流产、便秘 （四）联合用药和药物相互作用 联合用药的目的： 是增强药效，减少单药的剂量，减少不良反应，延缓机体或病原体产生耐药性。 不合理联合用药： 由于药物相互作用，而使疗效降低或出现毒性反应。 药物相互作用（druginteraction）： 可分为药剂学相互作用（体外的）以及药效学与药动学相互作用（体内的），其结果可增强疗效、减少不良反应或降低疗效、增加不良反应。 协同作用（synergism）： 两种或两种以上的药物合用，由于药效学的影响，使原有的效应增强。 拮抗作用（antagonism）： 两种或两种以上的药物合用，由于药效学的影响，使原有的效应减弱。 机体方面的因素 （1）年龄：6 主要表现在老人和儿童。如氯霉素引起灰婴综合征，儿童四环素牙。 （2）性别： 特别是妊娠期和哺乳期要考虑药物对母体或胎（婴）儿的影响。谨防药物致畸。 （3）昼夜节律： 时间药理学（chronopharmacology）：研究药物作用和体内过程的昼夜节律。 如肾上腺皮质激素分泌高峰在Am8：00，每天1次给药在高峰时间。 （4）精神因素：安慰剂（placebo）及其意义。 （5）病理状态： 1/疾病改变机体对药物的敏感性和对药物的处置（如心脏，肾脏，肝脏和胃肠道疾病） 2/药物引起的病态： 耐受性（tolerance）：连续用药后机体对药物的反应强度递减。增加剂量可保持药效不变。 快速耐受性（tachyphylaxis）：药物在短时内反复应用数次后药效递减直至消失。 耐药性（resistance）：病原体对药物产生的耐受性。 习惯性（habituation）： 连续用药后，病人在精神上对药物产生依赖，中断用药后会出现主观上的不适感，渴望再次用药。 依赖性（dependence）： 包括精神依赖性和身体依赖性，一旦停药可出现戒断现象（abstinencesyndrome），即出现成瘾性。（addiction）。 撤药症状（withdrawalsyndrome） 如肾上腺皮质激素，β-受体阻滞剂。 （6）遗传因素：主要影响药动学和药效学，研究遗传因素对药物作用影响的药理学分支学科称为药物遗传学（pharmacogenetics）。 遗传因素引起的病态包括： 1/快代谢型（extensivemetabolizer）和慢代谢型（poormetabolizer），如乙酰化速度。 2/假性胆碱酯酶缺乏，引起普鲁卡因和琥珀酰胆碱代谢异常。 合理用药的原则 1.明确诊断，确定适应症，除外禁忌症； 2.根据药效学和药动学规律选择药物，掌握影响药物作用的因素，提高疗效，减少毒性； 3.了解并掌握各种影响药效的因素，用药必须个体化，不能单纯公式化。 4.对病人始终负责。 特殊人群用药原则 一、妊娠期合理用药 妊娠期女性生理特点：（了解即可） 妊娠期间可能影响药动学的母体生理学改变系统/功能生理改变 心输出↑30-50%心率↑20%搏出↑10%动脉压←→血流量 子宫↑到500ml肾↑60%～80%心血管系统肝←→或↑75%7皮肤↑600-700% 吸收：口服减慢吸入多 分布：血药浓度会降低 结合：游离增加药效强 代谢：廓清减慢易蓄积 排泄：侧卧促排清除快 续表系统/功能生理改变 血浆容量↑50%红细胞↑18-30%血浆白蛋白↓30%血液系统血浆脂质↑66%潮气量↑40%呼吸系统呼吸频率←→胃张力/运动↓胃肠道系统肠运动↓肾功能肾小球滤过率↑50%水↑脂肪↑机体体重↑ 吸收：口服减慢吸入多 分布：血药浓度会降低 结合：游离增加药效强 代谢：廓清减慢易蓄积 排泄：侧卧促排清除快 1.药物的吸收： 口服减慢，（胃酸少、胃肠运动慢→达峰推迟、生物利用低；早孕呕吐） 吸入多（心输出高，肺通气大，肺容量加） 2.药物的分布： 血药浓度会降低（药物分布容积增加，可向胎儿扩散） 3.与蛋白结合： 游离增加，药效强（单位体积血浆蛋白下降，蛋白被内源性物质结合） 如：地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛尔，水杨酸，磺胺异嗯唑等。 4.药物的代谢： 廓清减慢易蓄积（不同药物有不同效果） 5.药物的排泄： 侧卧促排清除快（肾血流量、率过滤增加；肾功能不全时半衰期延长） 肾排出的药物：注射用硫酸镁、地高辛及碳酸锂。 药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响：8 头一两周毒最大，3到14易致畸，之后仍然有风险，产前用药影响远 药物妊娠毒性分级 美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五级。 A级：对孕妇安全。 B级：对孕妇相对安全。 C级