搜索
1呼吸道疾病 1.上呼吸道感染 2.慢性支气管炎 3.肺炎 4.支气管哮喘 5.支气管扩张 6.慢性阻塞性肺疾病 7.肺癌 8.肺栓塞的诊断和治疗 上呼吸道感染 上呼吸道感染 【概述】 部位：是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称 病因：病毒（70～80%）,细菌（20～30%，溶链最多见） 【诊断要点】——临床分型 1.普通感冒=咽干、痒、闭塞、流清涕→咽痛、脓涕2 2.流行性感冒 ①单纯型：类似普通感冒 ②肺炎型：一老一小+高热、烦躁、呼困+心呼衰 ③中毒型：高热、谵妄、昏迷 ④胃肠型：恶心、腹胀、腹泻等 3.以咽炎为主要表现的上呼吸道感染 以咽痒、咽痛为主（咽喉淋巴滤泡增生，脓性分泌物）+流涕、鼻塞、咳嗽 实验室和辅助检查 1.外周血象 病毒感染：WBC正常或降低，LC增高 细菌感染：WBC及NC增高 2.病原学检查基本不用 鉴别诊断 1.过敏性鼻炎：有变态原+嗜酸粒增多 2.急性传染病（如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等） 【处理要点】 1.对症治疗：休息+饮水等 2.抗病毒药：金刚烷胺（甲流有效，乙流无效）；奥司他韦（流感通吃，包括禽流感） 3.抗生素的应用3 4.转诊 【健康指导】 1.流感发生时应及时报告疫情，做好病人的隔离，与病人接触后洗手，及时采取预防措施。 2.平时加强身体锻炼，以降低流感的发生。 3.年老体弱者或有基础心肺疾病患者，在流感流行前应做疫苗注射或服药，以减少流感的发生率和死亡率。 慢性支气管炎及COPD（顺序调整） 轴：吸烟→慢支→肺气肿→COPD 因慢支和COPD是同一种疾病的不同阶段，故调整讲义顺序。两个章节合并一并讲解。 COPD病因 八版教材P22 4 COPD患者气道平滑肌增厚 发病机制 问题！ 八版内科学教材P22 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症时慢阻肺的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了慢阻肺的发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是慢阻肺炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶等多种生活活性物质引起慢性粘液高分泌状态并破话肺实质。 八版病理学教材P169 慢性阻塞性肺疾病早期常累及较大的支气管,表现为管壁充血、水肿,淋巴细胞、浆细胞浸润5 疾病发展的过程 辅助检查——肺功能检查最重要FEV1/FVC减低↓1秒用力呼气容积/用力肺活量,为气流受限的最敏感指标70%FEV1%预计值↓是评价COPD病情严重程度的指标TRC,FRC,RV↑肺总量、功能残气量、残气量↑对诊断COPD有参考价值RV/TLC40%诊断为肺气肿肺活量（VC）↓参考价值X线（肺病首选）早期无改变,双肺透亮度增加——肺气肿血气确定是否低氧血症，呼衰，酸碱平衡等难点 诊断（☆） 急性发作伴有细菌感染时咳黄色脓性痰，且咳嗽加重、痰量增加6 治疗 急性期稳定期氧疗氧疗浓度28～30%家庭氧疗，10～15小时抗炎最重要，单纯喘息型患者不用一般不用支气管舒张剂糖皮质激素沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵（对抗迷走神经）等；茶碱类；糖皮质激素其他机械通气、补充液体和电解质等戒烟，脱离污染环境；祛痰药，康复治疗锻炼镇咳禁用中枢性强镇咳剂（增加气道分泌物）→加重阻塞必要时可用补充喘息发作时，并心血管病－氨茶碱，禁用β2受体激动剂平喘。使用支气管舒张药效果不佳者可短期应用泼尼松，每日20～40mg口服。吸氧浓度＝21＋氧流量×47 【健康指导】——慢支 1.戒烟是防止肺功能进一步损害的唯一可靠措施。 2.加强耐寒锻炼、增强体质，提高抗病能力。 3.在气候骤变及寒冷季节，应注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。 4.改善环境卫生，做好防尘、防大气污染工作。 5.加强个人劳动保护，避免烟雾、粉尘及刺激性气体对呼吸道的影响。 6.动态监测肺功能，控制病情发展。 【健康指导】——COPD 1.加强锻炼，增加抗寒能力及全身免疫功能。 2.吸烟者应戒烟。加强卫生宣教。 3.避免或减少有害粉尘、烟雾或气体吸入，改善工作条件。 4.锻炼膈肌一腹式呼吸，每次10～15分钟；或病人收拢口唇，然后吹气多次。 5.对老年体弱者、易患感冒者，注射疫苗、核酪、干扰素等，预防呼吸道感染。 6.对慢性支气管炎者进行通气功能监测（FEV1、FEV1/FVC、FEV1%），以早发现气流阻塞并早防治。 7.据肺功能情况及日常生活的费力程度，应降低到最小耗氧量。 慢性肺源性心脏病 【概述】慢性肺源性心脏病简称肺心病。是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉及其分支的原发病变而引起的右心室肥厚、肺动脉高压所导致的心脏病。 慢支——肺气肿——肺动脉高压——肺心病 按发病的部位不同可分为： 1.支气管、肺疾病以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最多见，约占80%～90%。 2.胸廓运动障碍性疾病如严重脊柱或胸廓畸形等引起的胸廓活动受限。 3.肺血管疾病如肺栓塞、原发性肺动脉高压等。 【诊断要点】——临床表现★ 肺、心功能代偿期肺、心功能失代偿期症状原发病表现即慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的症状呼衰（呼困加重，严重肺性脑病）＋右心衰症状：气促，食欲不振，恶心体征①肺气肿征；②下肢轻微浮肿、下午明显、次晨消失；③P2亢进，肺A高压征（早期肺心病重要依据）；④三尖瓣区收缩期杂音、剑突下心脏搏动，提示右心室肥厚、扩大；⑤颈静脉充盈呼衰（II型）：明显发绀;球结膜充血、水肿，颅内压增高表现，病理反射出现→肺性脑病右心衰体征：颈静脉怒张、剑突下收缩期杂音，肝大，腹水症阳性，肝颈静脉回流阳性8 【诊断要点】——辅助检查X线检查主要依据1.原发病的X线特征：基础疾病和急性肺部感染的征象。2.肺动脉高压征象：右下肺动脉干扩张，横径≥15mm；横径与气管横径之比值≥1.07；肺动脉段明显突出其高度≥3mm；3.右心室增大：心尖上凸心电图检查参考肺型P波（P波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V10.25mV）、右心室肥大表现心电轴右偏（右室肥大顺钟向，左室肥大逆钟向）、V1R／S≥1、V5R/S≤1、RV1+SV5≥1.05mV、aVRR／S≥1超声心动图右心室流出道内径≥30mm，右心室内径≥20mm，右心室前壁的厚度增在、左、右心室内径比（＜2）、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大（心脏结构首选）血气分析肺性脑病选择 【处理要点】急性加重期：积极控制感染；畅通呼吸道；改善呼吸；纠正缺氧和CO2潴留，纠正呼衰、心衰控制感染急性呼吸道感染是诱发肺心病失代偿和病情加重的重要因素。关键，搞不定才控制心衰氧疗通畅呼吸道:改善通气,纠正缺氧和二氧化碳潴留 续表减少血容量,减轻右心负荷小剂量使用作用轻的利尿剂（双克）利尿剂低钾，低氯性碱中毒加重缺氧,痰血粘稠要注意感染控制,呼衰好转,利尿剂效差,心衰不能纠正效快、排泄快的药物控制心衰洋地黄剂量小1/2～2/3的量9注意纠正缺氧，低钾，心率快慢不作衡量疗效指征硝酸甘油，减轻前后负荷，降低心肌耗氧 缓解期治疗 增强患者免疫功能，去除诱发因素 女性，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、双下肢间歇性水肿3年，加重伴畏寒发热1周入院。查体：体温38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊呈过清音；中下肺闻及湿啰音；心率110次/分，心律齐，无杂音；双下肢重度水肿。 1.该病例为进一步治疗应该做哪些的检查是 A.胸部X线检查 B.心电图检查 C.动脉血气分析 D.痰培养及药敏试验 E.血胆固醇和甘油三酯测定 F.血常规G.CRP『正确答案』ABCDFG 2.入院完善检查后考虑COPD急性加重主要治疗措施应为 A.控制感染与改善呼吸功能 B.祛痰与镇咳 C.解痉与平喘 D.低浓度持续吸氧 E.加用质子泵抑制剂『正确答案』ABCD 3.假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析PaO250mmHg，PaC0280mmHg，此时首先考虑的合并症为 A.ARDS B.脑出血 C.肺性脑病 D.感染中毒性脑病 E.脑栓塞『正确答案』C 肺炎 概述——解剖分类 10 按照患病环境分类 （一）社区获得性肺炎 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。致病菌革兰阳性菌中以肺炎链球菌最常见，阴性菌为流感嗜血杆菌；其他还有支、衣原体及呼吸道病毒。 （二）医院获得性肺炎 亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。 无感染高危者病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等常见。 有感染高危因素者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加趋势。 按病原体分类 （1）细菌性肺炎 （2）病毒性肺炎：以儿童常见，腺病毒等 （3）支原体肺炎 （4）衣原体肺炎 （5）真菌性肺炎：大多为条件致病性真菌，白念、毛霉等 （6）寄生虫性肺炎：阿米巴等 一、社区获得性肺炎（CAP） 【诊断要点】 诊断：咳嗽、咳痰+发热+WBC＞10×109/L或＜4×109/L（核左移）+X线新阴影+肺实变体征+湿性啰音 病原体：住院患者2次血培养、痰涂片与培养 【处理要点】 1.病情评估 住院指证（以下≥2项以上）（X型题） 年龄≥65岁；生活在养老机构；有基础疾病；意识障碍；高热或体温不升；呼吸频率≥30次/分；心率≥125次/分；血压＜90/60mmHg；周围血白细胞＞20×109/L或＜4×109/L；红细胞比容＜30%；动脉血pH≤7.30；迁徙性病灶 重症肺炎指标（转院）（1主或2次转） 主要标准：呼衰需机械通气；48小时内肺部浸润扩大≥50%；感染性休克或需要使用血管活性药物＞4小时；急性肾功能衰竭，尿量＜80ml/4h或非慢性肾功能不全患者肌酐＞2μg/dl。 次要标准：呼吸频率≥30次/分；Pa02/Fi02＜250；双侧或多叶炎症；收缩压＜90mmHg；舒张压＜60mmHg。 2.抗感染治疗 临床诊断一旦成立，应尽早开始经验性抗感染治疗，48～72小时根据治疗反应并结合病原学诊断报告调整治疗。 社区获得性肺炎（CAP）的初始经验性抗生素治疗建议 常见病原体推荐抗感染治疗药物门诊无基础疾病和危险因素患者肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素等；多西环素（强力霉素）或根据本地区耐药情况选择；β-内酰胺类，必要时联合大环内酯类伴基础疾病和或危险因素患肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等β-内酰胺类（口服二、三代头孢菌素、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦或头孢曲松等）联合大环内酯类/多西环素，或具有显著抗肺炎链球菌活性的喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加11者替沙星，亦称呼吸喹诺酮）单用需要住院患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）、需养革兰阴性杆菌静脉使用β-内酰胺类或β-内酰胺类/酶抑制剂复方制剂，联合口服或静脉用大环内酯类/多西环素，或联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类重症患者肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等无铜绿假单胞菌感染危险因素者：静脉应用β-内酰胺类（头孢噻肟或头孢曲松）+静脉氨基糖苷类，或呼吸喹诺酮类；无铜绿假单胞菌感染危险因素者：静脉应用抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南）+静脉抗假单胞菌喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星），或静脉抗假单胞菌β-内酰胺类+静脉氨基糖苷类+大环内酯类 【健康指导】冬春季是呼吸道感染疾病多发季节，预防呼吸道感染的措施主要有以下几条： 1.保持生活、工作环境的空气流通，勤开窗户，多通风； 2.锻炼身体，均衡饮食，休息好，注意保暖； 3.勤洗手，因为有些病原体是可通过接触呼吸道分泌物经手传播