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1消化系统疾病 主要知识点： 胃炎 消化性溃疡 胰腺炎 炎性肠病 常见恶性肿瘤 知识点一、胃炎 任何病因引起的胃黏膜炎症，诊断主要靠胃镜检查和病理。 弥漫性/局限性； 急性/慢性。 一、急性胃炎 【概述】 可逆：分为急性单纯性胃炎/急性糜烂性胃炎。 后者主要病损是胃黏膜糜烂和出血，故常称为急性糜烂出血性胃炎、应激性溃疡等，现统称为急性胃黏膜病变。 病程短，但组织学上恢复正常则需较长时间。 病因： 急性应激； 药物：NSAIDs，激素； 感染：HP； 胆汁反流； 细菌或其毒素及病毒感染； 其他：吸烟、烈酒、咖啡、浓茶、饮食等。 发病机制： 胃黏膜缺血、防御能力下降； 胃酸反流、H+回渗进入黏膜。2 【诊断要点】 大多数无症状； 上腹不适、疼痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻； 呕血、黑便； 体征：上腹部压痛； 胃镜检查一般应在出血后48小时内进行； 多数病因明确：饮食不洁、服药史及严重应激状态。 【处理要点】 对症：止吐、解痉；充水、电解质。 细菌感染：抗生素治疗。 上消化道出血：抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，以及具有胃黏膜保护作用的铝制剂，如洁维乐、硫糖铝等。 【健康指导】 自限性的病理过程，一般预后良好。 对高度疑有急性胃黏膜病损的患者,可预服制酸剂或抑制胃酸分泌的药物，避免对胃黏膜有刺激的药物和理化因素的刺激。 二、慢性胃炎 【概述】 不同病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变。 幽门螺杆菌（Hp）感染是其主要病因。 发病率随年龄增加而升高。 其病理特点为胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主,部分患者在后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和肠化生。 病因和发病机制： 1.Hp感染； 2.遗传因素和自身免疫因素； 3.物理因素； 4.化学因素； 5.胃十二指肠反流； 6.其他：心力衰竭、门脉高压等全身性疾病。 【诊断要点】 1.临床表现 （1）症状：多无明显症状。 （2）体征：多不明显，上腹可有轻度压痛。 2.实验室检查 （1）HP检测：多呈阳性。 （2）胃酸测定：浅表性胃炎胃酸分泌正常或增高。 （3）血清胃泌素测定：胃窦炎时含量正常，胃体胃炎时常升高。 （4）自身抗体：萎缩性胃炎血清中可测出壁细胞抗体、内因子抗体。 （5）血清维生素B12及叶酸测定：当维生素B12缺乏时有助于恶性贫血的诊断。 3.胃镜检查和黏膜活组织检查：可将慢性胃炎分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎。 （1）浅表性胃炎：胃镜表现为黏膜粗糙不平、红斑、出血点或斑，病理可呈Hp阳性。3 （2）萎缩性胃炎：胃镜表现为颗粒状，黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。病理改变有胃黏膜中至重度萎缩、肠化生、不典型增生及Hp阳性。 【处理要点】 1.去除各种可能的致病因素。 2.清除攻击因子 （1）根除HP。 （2）抑酸或抗酸治疗。 （3）针对胆汁反流或服用非甾体类消炎镇痛药等情况，服用中和胃酸、吸附胆酸并兼有保护胃黏膜的药物。 3.增强胃黏膜防御力：胶体铋、硫糖铝、磷酸铝凝胶等。 4.动力促进剂。 5.中药治疗萎缩性胃炎。 6.其他对贫血的患者应用铁制剂、叶酸和肌注维生素B12。对有明显精神因素者，可用抗抑郁药和镇静药。 【健康指导】 避免各种可能的致病因素。 及时行胃镜检查和胃黏膜活体组织学检查。 消除萎缩性胃炎是癌前病变的错误认识。 对疑似恶性贫血的患者一定要作血清学检查。 知识点二、消化性溃疡 【概述】 主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡。 十二指肠溃疡（DU）较胃溃疡（GU）为多见。 男性多于女性。 DU好发于青壮年,GU的发病年龄较DU晚 约10%～15%的消化性溃疡无症状，称为无症状性溃疡。 1.病因和发病机制 （1）幽门螺杆菌HP感染。 （2）胃酸和胃蛋白酶。 （3）药物：非甾体类消炎镇痛药（NSAID）最为显著。 （4）胃排空延缓、胆汁反流。 （5）应激和心理因素。 （6）其他：遗传、吸烟、饮食、环境、病毒感染等。 2.概括： 造成胃和十二指肠黏膜损害的攻击因素和防御因素失调所致。 DU是攻击因素起主要作用，GU以保护因素下降为主。 Hp感染是PU发生和复发的关键因素之一。约90%以上的十二指肠溃疡和70%的胃溃疡存在Hp感染。 “无酸无溃疡”+“无Hp感染无溃疡”。 3.病理： 溃疡多为单发，也可多发。 大多发生在幽门管区。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层。 溃疡基底部分四层：①急性炎性渗出物；②嗜酸性坏死层；③肉芽组织；④瘢痕组织。4 【诊断要点】 1.临床表现： 上腹疼痛是主要症状。其特点是：①长期性；②节律性：DU的疼痛多发生在空腹或夜间，进食或服制酸剂后可缓解。GU多在进食后1小时内出现，在下次进餐前自行缓解。③周期性：疼痛与缓解期相互交替，发作有季节性。④疼痛程度和性质；⑤有诱发疼痛的因素。 2.特殊类型的消化性溃疡： （1）球后溃疡：多发生在十二指肠乳头近端，具有DU的临床特点，易并发出血。 （2）幽门管溃疡：易诱发梗阻、出血和穿孔。 （3）无症状性溃疡：又称无痛性溃疡，当发生出血、穿孔等并发症时始被发现。 （4）老年人消化性溃疡：幽门管区黏膜随年龄增长扩大上移，故GU的部位较高，并发症较多。 （5）复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡。 3.并发症： （1）上消化道出血：上消化道出血是消化性溃疡最常见并发症；也是上消化道出血最常见原因。 （2）穿孔：急性穿孔多发生于十二指肠前壁，而引起急性腹膜炎。后壁穿孔与邻近组织或器官发生粘连而引起局限性腹膜炎。 （3）幽门梗阻：急性发作时可因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛而导致暂时性梗阻。慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。典型症状是呕吐，大量呕吐后症状可暂时缓解，呕吐物呈发酵酸性宿食，重则可有失水和低氯低钾性碱中毒。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。 （4）癌变：GU癌变率小于1%，DU则容易癌变。胃角溃疡最易癌变。 4.实验室检查及辅助检查 （1）幽门螺杆菌检测：其方法可分为侵入性和非侵入性两大类。 （2）血清胃泌素测定：怀疑有胃泌素瘤时。 （3）X线钡餐检查：龛影是溃疡的直接征象；局部痉挛、激惹和十二指肠球畸形为溃疡的间接征象。 （4）内镜检查：胃镜下溃疡分为三期，①活动期（activestage，A）。②愈合期（healingstage，H）。③瘢痕期（scarstage，S）。 5.鉴别诊断 （1）胃泌素瘤：若有顽固性、多发性、易出现并发症的难治性溃疡者，应警惕胃泌素瘤，测血清胃泌素可确诊。 （2）癌性溃疡：活检作病理检查可确诊。 （3）慢性胆囊炎和胆石症：对不典型的病人，需借助B超声检查。 （4）功能消化不良：内镜检查明确。 【处理要点】 缓解症状； 促进愈合； 防止并发症； 避免复发。 （一）一般治疗 生活规律，避免劳累和刺激。 （二）药物治疗 1.减少攻击因素的药物 （1）抑制胃酸分泌的药物：H2-受体拮抗剂；质子泵抑制剂；胆碱能受体拮抗剂；胃泌素受体拮抗剂；前列腺素制剂。 （2）抗酸剂：中和胃酸 2.增强胃黏膜防御因素的药物：胃黏膜保护剂。5 3.根除Hp治疗 三联方案：PPI+铋剂+—种抗生素。 四联方案：PPI+铋剂+两种抗生素。 （三）手术治疗适应证 （1）急性穿孔。 （2）器质性幽门梗阻。 （3）大量或反复出血经内科保守治疗无效者。 （4）难治性溃疡。 （5）溃疡疑为癌变者。 （四）维持治疗 消化性溃疡的复发率高达70%以上，维持治疗能减少溃疡并发症，并能降低复发率。 一般采用H2-受体拮抗剂常规剂量的一半，睡前服1次。 【健康指导】 应避免与溃疡复发相关的各种危险因素，一旦出现症状，应及时诊治， 内镜检查非常必要。 知识点三、胰腺炎 一、急性胰腺炎 【概述】 是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。 临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血和尿淀粉酶增高为主要临床特点。 轻者以胰腺水肿为主，预后良好。病情严重者，胰腺出血坏死，伴休克等并发症，病死率高。 1.病因和发病机制 （1）胆道疾病：最常见。 （2）饮酒和暴饮暴食。 （3）手术和创伤：ERCP。 （4）急性传染病：多并发于流行性腮腺炎。 （5）内分泌与代谢障碍：甲旁亢、高脂血症。 （6）药物：激素、噻嗪类利尿药。 （7）特发性胰腺炎。 （8）家族遗传性胰腺炎：幼年时发病。 2.病理AP的病理变化一般分为两型。 （1）水肿型：多见，占90%，预后良好。 （2）出血坏死型：少见，但病情危重，并发症多，病死率高。 【诊断要点】 1.症状 （1）中上腹部疼痛，弯腰抱膝位可减轻疼痛。 （2）恶心、呕吐：呕吐后腹痛无缓解。 （3）发热。 （4）休克：有效血容量不足。 （5）水电解质及酸碱平衡失调：脱水、呕吐致代谢性碱中毒。重症休克可有代谢性酸中毒。 2.体征 （1）上腹压痛，重症胰腺炎并有肌紧张和反跳痛。 （2）黄疸，常为暂时梗阻性黄疸， （3）卡伦征，脐周皮肤青紫。6 （4）格雷特诺征，两侧胁腹部皮肤呈灰紫色斑。 （5）急性腹膜炎体征。 （6）麻痹性肠梗阻体征。 （7）腹腔积液和胸腔积液，多呈血性或紫褐色，其中淀粉酶含量异常增高。 3.实验室和其他检查 （1）血常规：白细胞增多及中性粒细胞核左移。 （2）淀粉酶测定：血淀粉酶在起病48小时后高峰下降而尿淀粉酶升高。胰源性腹腔积液和胸腔积液的淀粉酶显著增高。 （3）血糖升高：为暂时性。 （4）血清钾、钙、镁降低。 （5）血脂增高，主要为甘油三酯的增高。 （6）肝功能异常：总胆红素升高，血清转氨酶（ALT、AST）可有一过性增高。 （7）腹部平片 1）哨兵袢（邻近胰腺的十二指肠或小肠节段性扩张） 2）结肠切断征（横结肠痉挛而其邻近结肠胀气扩张） 3）麻痹性肠梗阻的体征。 （8）腹部B超。 （9）腹部CT：是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。 4.并发症 （1）局部并发症：胰腺脓肿和胰腺假性囊肿。多发生于坏死型胰腺炎。 （2）全身并发症：消化道出血、胰性脑病、糖尿病、弥散性血管内凝血（DIC）、败血症、多脏器功能衰竭及慢性胰腺炎。 5.鉴别诊断急性胰腺炎应与下列疾病鉴别 （1）消化性溃疡穿孔。 （2）胆石症和急性胆囊炎。 （3）急性肠梗阻。 （4）肠系膜血管栓塞：多见于老年人、房颤患者，肠系膜血管造影可确诊。 【处理要点】 1.补足血容量，维持水、电解质及酸碱平衡。 2.营养支持：一般采用全胃肠外营养。 3.解痉止痛：禁用吗啡，以免引起奥狄括约肌痉挛。 4.减少胰腺外分泌 （1）禁食及胃肠减压。 （2）抗胆碱能药物：肠麻痹者不宜用。 （3）H2受体拮抗剂。 （4）胰高血糖素。 5.生长抑素类似物：3～7天。 6.抗菌药物。 7.抑制胰酶活性：抑肽酶；5-氟尿嘧啶（5-FU）；叶绿素a；乌司他丁 8.中医中药常用清胰汤。 9.外科治疗严格掌握手术适应证。 感染性胰腺坏死经CT强化扫描一旦存在，经积极治疗无好转者，即行手术。胰腺脓肿和胰腺假性囊肿可选择手术治疗或经皮穿刺引流。7 【健康指导】 1.生活规律，勿酗酒、暴饮暴食。 2.积极治疗原发病，特别是胆道疾病。 3.定期到医院检查。 4.重症胰腺炎预后差，病死率高，应及时转院治疗。 二、慢性胰腺炎 【概述】 是指胰实质的反复性或持续性炎症。 临床表现为消化不良症状、腹痛、腹部包块、腹泻、消瘦、黄疸、糖尿病等。 慢性胰腺炎多见于中老年人，以40～60岁多见。 （一）病因及发病机制 1.胆道疾病。 2.慢性乙醇中毒。 3.急性胰腺炎遗留不可逆的胰腺外分泌功能不全。 4.胰腺手术创伤或外伤损