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1泌尿系统疾病 主要知识点： 尿路感染 肾小球肾炎 肾病综合征 间质性肾炎 肾功能衰竭 知识点一、尿路感染 概述 （一）定义、发病率、分类 尿路感染，指各种病原微生物在尿路内大量生长繁殖所致的尿路炎症反应。 以育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者多见。 女性是男性的10倍。 临床可分上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。 根据病原，可分为细菌性、结核性、真菌性、衣原体及支原体性尿路感染等。 临床通常所指的（狭义的）尿路感染是细菌性尿路感染。根据是否伴有复杂情况，可分为复杂性尿路感染和单纯性尿路感染。 根据有无临床症状，可分为有症状尿路感染和无症状菌尿。 （二）病因和发病机制 1.病因尿路感染中最多见的是细菌感染，最常见的致病菌为大肠杆菌，占急性尿路感染的80%～90%。 结核杆菌、淋球菌感染属于特殊的尿路感染。 2.感染途径最多为上行感染。 3.易感因素尿路梗阻、膀胱-输尿管反流、导尿、膀胱镜检查、妊娠、性生活损伤和机体免疫力低下等。糖尿病、各种慢性肾脏疾病、重症慢性消耗性疾病如恶性肿瘤等患者，长期使用激素或免疫抑制剂者。 诊断要点 （一）临床表现 1.急性膀胱炎：占尿路感染的60%。主要表现为尿频、尿急、尿痛，即尿路刺激征，常有白细胞尿，约30%有血尿。一般无明显的全身感染症状。 2.急性肾盂肾炎：可有或无尿路刺激征，可有或无腰痛、肋脊角压痛、叩击痛，可有或无全身感染症状，血培养可能阳性。 3.慢性肾盂肾炎复杂性尿路感染，在尿路有功能性梗阻（膀胱-输尿管反流）或器质性梗阻（结石、畸形）时，才会发生慢性肾盂肾炎。多数患者可有尿路感染反复发作的病史，部分病人可无明显临床症状或表现为乏力、低热、食欲不振和体重减轻等一般症状，常有慢性间质性肾炎的表现，如肾小管功能受损时可出现夜尿增多、低渗尿和低比重尿。慢性肾盂肾炎如未能有效控制，病情持续进展，可发展到尿毒症，出现尿毒症症状。 4.无症状细菌尿是一种隐匿性尿路感染。 （二）实验室检查和特殊检查 1.尿液检查 尿标本防污染，并需新鲜尿液结果才能准确。 尿路感染常有白细胞尿（脓尿）。新鲜中段尿沉渣每高倍镜视野白细胞数≥5个称为白细胞尿。肾盂肾炎时可见白细胞管型。可有镜下血尿或肉眼血尿，尿沉渣红细胞数常大于3个/高倍视野。 2.细菌学检查 （1）尿涂片镜检细菌法：目前常用新鲜中段尿沉渣进行革兰染色后在油镜下检查，如平均每个视野≥220个细菌，提示尿路感染。 （2）细菌定量培养：新鲜清洁中段尿细菌培养，菌落计数≥105个/ml，如能排除假阳性，则为真性菌尿；104～105个/ml者为可疑阳性，需复查；＜104个/ml，则可能是污染。尿培养有多种细菌同时存在常提示污染，特别是无症状者。用耻骨上膀胱穿刺留取尿标本，污染机会极少，只要有细菌生长，均可视为真性菌尿。 尿细菌定量培养可发生假阳性，主要由于： ①收集尿标本时无菌操作不严格，尿标本被白带或粪便污染； ②尿标本超过1小时后才接种和检查； ③检验技术有错误。 尿细菌定量培养可发生假阴性，其主要原因为： ①近7天内使用过抗生素； ②尿液在膀胱内停留时间不足6小时； ③消毒药混入尿标本中； ④病灶和尿路不相通。 尿细菌定量培养时应注意：①未使用抗生素前或停用抗生素5天后尿标本送检；②取清晨第一次尿作为送检标本；③留尿时应严格进行无菌操作并及时送检。 3.影像学检查 （1）B超：排除梗阻和结石。 （2）静脉肾盂造影（IVP）检查的适应证为： ①首次发生的急性尿路感染一般不进行IVP检查。 ②经久不愈患者，视病情需要选用腹部平片IVP或逆行肾盂造影。 ③复杂性尿路感染、肾盂肾炎治疗无效者。慢性肾盂肾炎IVP有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，并有相应肾盏变形。 （三）诊断： 不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。 凡是有真性菌尿者，都可诊断为尿路感染。 有真性菌尿而无临床症状者诊断为无症状菌尿。 有真性菌尿并伴有尿路刺激征者多数为急性膀胱炎，但约有1/3是急性肾盂肾炎； 目前临床上还没有令人满意的实验室检验方法来确切区分膀胱炎和肾盂肾炎。 真性菌尿患者伴有发热＞38℃，有明显肋脊角疼痛和叩击痛，血白细胞增加，可诊断为急性肾盂肾炎。 慢性肾盂肾炎的诊断： 低热，尿路感染反复发作，间歇期症状轻微，常规抗菌治疗效果不佳，既往多次尿培养阳性，慢性间质性肾炎表现，如持续性肾小管浓缩功能减退； 确诊必须靠影像学检查，如IVP见有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，并有相应肾盏变形。 （四）鉴别诊断 1.全身感染性疾病详细询问病史（有无糖尿病、各种免疫功能低下的慢性疾病），及时做尿常规、血培养及中段尿培养容易鉴别。 2.肾结核以血尿为主，但肾结核者尿路刺激征更明显，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核的影像特征。 3.尿道综合征患者虽有明显的尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，但多次培养检查均无真性细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为：①感染性尿道综合征：最常见。患者有白细胞尿，常为性病，由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。②非感染性尿道综合征：患者无白细胞尿，病原体检查阴性，病因未明。 4.慢性肾炎 尿沉渣相差显微镜区分血尿来源；3 慢性肾炎少见尿频、排尿不适，细菌学检查阴性，肾小球功能损害较明显，肾脏影像学检查常表现为双肾实质弥漫性病变或双肾对称性缩小； 慢性肾盂肾炎常有尿频、排尿不适，细菌学检查阳性，肾小管功能损害较明显，肾脏影像学检查常有集合系统炎症表现或双侧肾脏不对称性缩小。 5.前列腺炎 一般根据病史、症状、体征、前列腺液和B超检查可进行鉴别。 处理要点 治疗的目的主要是消灭菌尿、控制症状、驱除诱因、防止复发、保护肾功能。 治疗应根据尿培养及药敏结果选用抗生素，化验结果出来之前可根据经验选药， 一般选用肾毒性小对革兰阴性杆菌敏感的抗生素。 （一）急性膀胱炎 1.初诊用药仅有尿路刺激征的妇女，宜用单剂疗法或3日疗法。 2.复诊单剂或3日疗法治疗后应于1周和1个月两次复诊，如仍有尿路刺激征或白细胞尿应转肾专科治疗。 3.男性患者、孕妇、复杂性尿路感染、疑急性肾盂肾炎者均不宜用单剂或3日疗法。 （二）急性肾盂肾炎卧床休息，多饮水，碱化尿液，减轻膀胱刺激征。抗菌治疗应根据病情轻、中、重选药。疗程2周。 1.轻型急性肾盂肾炎经单剂或3日疗法治疗失败的尿路感染，或有低热和（或）肋脊角叩击痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物14天。 2.中度的急性肾盂肾炎发热＞38.5℃，血白细胞升高等全身中毒症状较明显者，宜静脉给药。患者热退72小时后，可改口服，完成2周疗程。 3.重症急性肾盂肾炎寒战、高热、核左移、低血压、败血症者，宜静脉给药、联合用药。患者热退72小时后，可改用口服，完成2周疗程。 病情允许时，尽快作尿路影像学检查，以确定有无结石、梗阻等复杂性肾盂肾炎，并作相应处理。 （三）慢性肾盂肾炎 1.寻找复杂性尿路感染的原因，并由专科医生作相应处理。 2.抗菌治疗尿路感染急性发作时，抗菌治疗疗程常较急性肾盂肾炎者长，常联合用药。无明显临床感染症状时是否需要抑菌治疗也应由专科医生决定。 3.对症治疗。 （四）其他类型尿路感染处理 1.妊娠期尿路感染应予以治疗，与一般尿路感染治疗相同，最好不用氟喹诺酮、四环素及氯霉素，慎用氨基糖苷类、磺胺药。 2.男性泌尿系感染50岁以前少见。50岁以后尿路感染多数伴有前列腺炎或尿路异常，应选用在前列腺液中浓度高的抗生素如环丙沙星、复方新诺明、红霉素、阿奇霉素等。复方新诺明疗程为6～12周。 3.无症状细菌尿老年人无症状细菌尿不予治疗；非妊娠妇女无症状细菌尿不予治疗；但妊娠妇女的无症状细菌尿必须治疗；学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗。 4.糖尿病患者的尿路感染在积极治疗尿路感染的同时，必须控制好糖尿病，还应注意真菌性尿路感染。 （五）转诊 1.男性泌尿系感染或反复发作患者，应转上级医院。 2.对有糖尿病、尿路梗阻或机体免疫力低下的严重肾盂肾炎患者应仔细观察。怀疑有下列并发症可能者，应立即转诊：①肾乳头坏死：高烧不退，出现少尿或无尿；②肾周围脓肿：原有肾盂肾炎症状加重，并有明显的单侧腰痛和压痛；③疑革兰阴性杆菌败血症：出现突然寒战、高热及休克者。 健康指导女性是预防的重点 1.坚持每天多饮水4 2.经常注意会阴部的清洁卫生 3.尽量避免使用尿路器械 4.有膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯 5.与性生活有关的反复发作的尿路感染，于性生活后应即排尿，并按常用量内服1个剂量的抗菌药物预防。 知识点二、肾小球肾炎 指一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），病变主要累及双肾肾小球的疾病，病因、发病机制、病理类型、病程和预后不尽相同。肾小球病可分为原发性、继发性。 原发性肾小球病的临床分型： 1.急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）（AGN）。 2.急进性肾小球肾炎（简称急进性肾炎）（RPGN）。 3.慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）（CGN）。 4.隐匿性肾小球肾炎[无症状性血尿或（和）蛋白尿]。 5.肾病综合征（NS）。 原发性肾小球病的病理分型（WHO标准）： 1.轻微病变型肾病。 2.局灶性节段性肾小球病变。 3.弥漫性肾小球肾炎 （1）膜性肾炎（膜性肾病）。 （2）增生性肾小球肾炎：①系膜增殖性肾炎；②毛细血管内增殖性肾炎；③系膜毛细血管性肾炎（膜增殖性肾炎Ⅰ型及Ⅲ型）；④致密沉积物肾炎（膜增殖性肾炎Ⅱ型）；⑤新月体性（毛细血管外）肾小球肾炎。 （3）硬化性肾小球肾炎。 4.未分类的肾小球肾炎。 肾小球病的主要临床表现： 蛋白尿、血尿、水肿、高血压 肾功能损害。 血尿来源的鉴别：肾小球病的血尿常为无痛性、全程性血尿。如伴有大量蛋白尿、红细胞管型尿多提示肾小球源性血尿。目前常用以下两项检查区分血尿来源： ①新鲜尿沉渣相差显微镜检查。 ②尿红细胞容积分布曲线。肾小球源性血尿呈非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉血红细胞容积峰值；非肾小球源性血尿则呈对称曲线，其峰值红细胞容积大于静脉血红细胞容积峰值；混合性血尿同时具备以上两种曲线特征，呈双峰。 一、急性肾小球肾炎 是一组原发于肾小球的与感染有关的免疫性疾病。可发生于各种细菌（以链球菌多见）、病毒、立克次体、螺旋体、原虫等感染之后。 可分为链球菌感染后急性肾炎和非链球菌感染后急性肾炎。 病理上以肾小球内皮细胞增生为主。临床起病急，伴不同程度高血压、少尿、水肿、血尿、蛋白尿，可有一过性氮质血症。 诊断要点 （一）急性肾小球肾炎的诊断标准 1.起病较急，多在感染后2～4周发病。体内可存在原发感染病灶，常出现水肿。 2.一般有血尿（镜下及肉眼血尿）、蛋白尿，可有管型尿（如红细胞管型、颗粒管型），常有高血压5及水钠潴留症状，有时短暂氮质血症，B超双肾无缩小。 3.部分病例有急性链球菌或其他病原微生物的感染史，多在感染后1～4周发病，血清补体C3降低，病后6～8周多恢复，70%～80%的病例有抗链球菌“0”滴度增高。 4.多数预后良好，一般数月内痊愈。 （二）鉴别诊断：急进性肾小球肾炎诊断 急进性肾小球肾炎是一组以急性肾炎综合征为临床表现但呈进行性少尿性肾衰竭，病理以肾小球内囊内大量新月体形成为特征的肾小球疾病，亦称新月体肾炎。 处理要点本病治疗以休息及对症治疗为主。对急性肾衰竭患者应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。 1.休息；2.饮食：低钠（3g/d）、限制蛋白质的摄入；3.清除感染病灶：避免应用肾毒性药物。4.利尿消肿；5.降压；6.转诊指征：并发急性肾衰、高血压脑病、急性心衰和急进性肾炎者，应尽快转诊。 健康指导 1.预防上呼吸道或其他部位的感染，防止中耳炎、化脓性扁桃体炎、皮肤脓疱病的发生。 2.扁桃体肿大且感染