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1心血管系统高血压 血压水平分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压正常血压正常高值1级高血压（“轻度”）2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜120＜120120～139140～159160～179≥180≥140＜80＜8080～8990～99100～109≥110＜90 二十进制 十进制 低标准分级 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准----门槛很低，准入标准低 例：140/80mmHg120/90mmHg也是高血压 190/100mmHg---三级 170/110mmHg---三级 准确测量血压 不同生理和心理状态下血压可有较大变异 通常以安静5分钟以上、坐位、右上臂血压为准 危险分层 高血压1级高血压2级高血压3级无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危有并发临床情况或糖尿病很高危很高危很高危 影响预后的因素 心血管疾病的危险因素：2 靶器官损害 并发症 靶器官损害 左心室肥厚；心 蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高；肾 超声或X线证实有动脉粥样斑块；脑及外周动脉 视网膜动脉局灶或广泛狭窄。眼3 并发临床疾病 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dl） 血管疾病 主动脉夹层 有症状的动脉疾病 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 鉴别原发性和继发性高血压 原发性高血压 （1）可有家族史。 （2）发病年龄多在25～55岁之间。 （3）交感神经系统活性偏高。 （4）可能有肾素-血管紧张素活性增高，细胞内钠离子、钙离子浓度增高等。 继发性高血压 （1）继发性高血压常见的原因 1）肾脏疾病：急、慢性肾小球肾炎，多囊肾，糖尿病肾病，结缔组织病，肾盂积水等。 2）肾血管性病变：如肾动脉狭窄。 3）内分泌性疾病：甲状腺功能亢进或减低，肢端肥大症，肾上腺皮质肿瘤或增生，肾上腺髓质增生或肿瘤，口服避孕药（女性激素）等 4）主动脉缩窄 5）妊娠高血压综合征（妊娠中毒症） 6）神经系统疾病 7）血容量、心排出量增加 8）主动脉僵硬度增加 （2）提示继发性高血压可能的线索 1）起病在20岁以前。 2）血压＞180/110mmHg。 3）靶器官损伤明显：眼底视网膜病变在二级或以上；血清肌酐＞1.5mg/dl；心电图和（或）超声心动图示左室扩大和（或）肥厚。 4）无诱因的低钾血症。 5）上腹部正中和（或）侧部有血管杂音。 6）血压变化大且伴心动过速、出汗、手颤。4 7）有肾病史或肾病家族史。 8）常规抗高血压治疗反应很差。 女性，25岁，2年来发现血压升高，体检可闻腹部杂音，最可能的诊断是 A.高血压危象 B.嗜铬细胞瘤 C.肾动脉狭窄 D.皮质醇增多症 E.恶性高血压『正确答案』C 女性，大量蛋白尿多年后出现血压升高，血压160/100mmHg,化验尿Rt:RBC（-），Pro（+++）考虑 A.原发性高血压 B.肾实质性高血压 C.肾动脉狭窄 D.肾盂肾炎 E.原发性醛固酮增多症『正确答案』B 举例： 女性，45岁，2年来常突然头痛，头晕，出汗，呼吸困难，发作时血压200/120mmHg，均于2小时后症状自行消失，血压恢复正常 高血压相关脏器损害 1.高血压心脏病 （1）左室肥厚：心电图和（或）超声心动图可诊断。 （2）左室舒张功能不全 （3）左心衰竭 2.脑血管病 出血或缺血性卒中，髙血压性脑病、短暂性脑缺血发作等。5 3.高血压性肾病 （1）肾硬化。 （2）肾功能不全。 4.主动脉夹层 剧烈胸痛或腹痛、血压急剧升高、四肢血压不对称、血管杂音，MRI或CTA可助诊 5.急进性高血压 形成高血压危象或高血压紧急状态，出现脑病、肾病、视网膜病变、心力衰竭或心肌缺血。 实验室检查 血常规、尿常规、便常规 血糖、血脂、血尿酸、肝肾功能、电解质 心电图、胸片、眼底。 超声心动图、颈动脉超声、动态血压、动态心电监测以及区别继发性高血压的必要检查项目。 处理要点 （一）目标治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管病的死亡和病残的总危险。 收缩压/舒张压降至140/90mmHg以下； 老年患者的收缩压可降至150mmHg以下； 有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80mmHg6 （二）治疗策略 1.所有患者应进行危险分层 2.很高危与高危患者必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。 3.中危患者病情允许者，先观察其血压及其他危险因素数周，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。 4.低危患者观察数月，然后决定是否开始药物治疗。 （三）非药物治疗 非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和生理健康的行为和习惯。 包括减重、合理膳食、增加体力活动和减轻精神压力等，应特别重视代谢综合征的防治，该治疗措施须应用于全部高血压人群。 药物治疗 1.原则 （1）采用最小有效剂量。 （2）最好选择每日一次给药而有持续24小时作用的药物 （3）联合用药，以减少不良反应，增加疗效。 （4）个体化 临床治疗高血压常用的五类降压药 利尿剂 β受体阻滞剂 钙通道拮抗剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 利尿剂 ①机制：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过利钠作用使血压下降。 ②适用范围：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭水肿伴高血压的治疗。 缓和 【例题】 伴水肿的轻度高血压患者，应首选 A.氢氯噻嗪 B.硝苯地平 C.哌唑嗪 D.卡托普利 E.可乐定『正确答案』A ③分类特点 a.噻嗪类 ①应用最普遍 ②可引起血钾降低 ③引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用 b.袢利尿剂利尿迅速，过度作用可致低血钾、低血压。 c.保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用；7 氢氯噻嗪副作用：低钾，尿酸升高 禁用：痛风 【例题】 合并低钾血症的高血压患者降压不宜使用的药物是 A.噻嗪类利尿剂 B.α受体阻滞剂 C.血管紧张素转换酶抑制剂 D.二氢吡啶类钙通道阻滞剂 E.β受体阻滞剂『正确答案』A β受体阻滞剂药理作用 双重负性作用 减收缩力，减心率 降低心肌耗氧—治疗冠心病 治疗快速心律失常 8 双重负性作用 减收缩力，减心率 降血压 β受体阻滞剂适应症 常用β受体阻滞剂 阿替洛尔（氨酰心安）50～100mgqd 美托洛尔（倍他乐克）25～50mgqd-bid 比索洛尔 卡维洛尔 注意事项： a.心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞 b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意 c.急性心力衰竭 d.支气管哮喘 e.外周血管病禁用。 慢，喘，衰，外，糖 β受体阻滞剂使用需注意的情况 9 外 外周血管病 糖尿病 增加胰岛素抵抗，掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症 糖 男性，40岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP150/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选 A.α受体阻滞剂 B.β受体阻滞剂 C.利尿剂 D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 E.神经节阻断剂『正确答案』B 男性，65岁，测血压经常为180/120mmHg，同时发现血糖为8.7mmol/L，血胆固醇7.2mmol/L.以下何种药物不宜使用 A.阿替洛尔 B.卡托普利 C.哌唑嗪 D.甲基多巴 E.尼群地平『正确答案』A 钙通道阻滞剂（CCB）分类 1.二氢吡啶类：降压 硝苯地平→反射性兴奋交感使心率快，解痉 氨氯地平、非洛地平 2.苯烷胺类：抗心律失常 维拉帕米（异搏定）→抑制传导，降低心率10 3.硫苯卓类：抗心律失常 地尔硫卓→抑制传导，降低心率 降压特点： A.起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系。 B.除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。 C.老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。 D.主要缺点：短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。 强效+安全 适应症： 变异心绞痛←解痉 伴有血管痉挛的高血压←解痉 钙内流→血管平滑肌松驰→扩血管→解除血管痉挛 【例题】 合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选 A.β受体阻滞剂 B.利尿剂 C.血管紧张素转换酶抑制剂 D.钙通道阻滞剂 E.α受体阻滞剂『正确答案』D 血管紧张素转化酶抑制剂 适用于：高血压伴有 ①心力衰竭 ②心肌梗死后或心肌肥厚 ③糖耐量减低或糖尿病 ④肾病 啊！盛唐！！最终衰亡！11 男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（+），选择最佳降压药物为 A.利尿剂 B.钙拮抗剂 C.ACEI D.α受体阻滞剂 E.β受体阻滞剂『正确答案』C 不良反应 主要是刺激性干咳。 血管性水肿 高钾血症 妊娠妇女 双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过265μmol／L（3mg／dl） 使用时需谨慎。 高钾+肌酐+干咳 妊娠+血管 高干娠管 【例题】 合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选 A.钙通道阻滞剂 B.血管紧张素转换酶抑制剂 C.利尿剂 D.β受体阻滞剂 E.α受体阻滞剂『正确答案』B12 高血压伴肾功能不全、高血钾时，选用哪类药物应慎重 A.利尿剂 B.ACEI C.β受体阻滞剂 D.α1受体阻滞剂 E.钙拮抗剂『正确答案』B 联合用药 比较合理的配伍为： （1）β受体阻滞剂与钙拮抗剂。 （2）利尿剂与ACEI或ARB。 （3）钙拮抗剂与ACEI或ARB。 （4）钙拮抗剂与利尿剂。 （5）针对合并症和并发症的其他药物治疗。 一线药 钙第一 爱利尿 转诊指征 1.急、重症高血压，如高血压危象或脑病。 （1）高血压危象 1）血压急剧上升高达（180/120mmHg）以上 2）继发性高颅压 3）外周缺血 4）偶发急性左心衰、肺水肿 （2）高血压脑病 1）急剧血压增高。 2）颅压急剧增高：剧烈头痛、呕吐、头晕、意识障碍、继发性呼吸困难。 2.急进性高血压出现严重并发病或并发症者 （1）血压持续性严重增高。 （2）早发心脏、脑及肾脏并发症。 （3）早发严重的视网膜病变。 3.顽固性高血压或高血压诊断不明确，如不能除外继发性高血压存在者。 三级预防措施与健康指导 一般人群：普及防病知识，宣传健康生活方式，科学地进行体育锻炼，低脂肪低盐饮食。 高危人群：定期进行健康普查，对高血压病危险人群进行监测，积极控制危险因素。 患者群：积极进行治疗性生活干预，指导长期用药、控制血压水平并预防并发症的发生，改善患者的生活质量。冠心病 冠心病分为五种类型 无症状性心肌缺血 心绞痛13 心肌梗死 冠心病心力衰竭 心律失常及猝死型 心绞痛 （1）症状：发作性胸痛 1）部位：主要在胸骨体上中段后可波及心前区。