病历书写基本规范

《病历书写基本规范》l病历文书重要性l基本要求l住院病历书写内容及要求l 门（急）诊病历书写内容及要求病历文书重要性——培养意识病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力，同时反映了医疗机构的管理水平、技术水平。1、教学科研、管理提供科学依据；2、医保支付的凭据；3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；l高质量的病历来源于高标准、严要求。l书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。l病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。二、基本要求病历书写总体要求——十二字方针客观、真实、准确、及时、完整、规范病历质量要点l规范——符合卫生部《病历书写基本规范》l内涵质量——医疗质量与安全l告知与知情同意——医患沟通十八项核心制度：l首诊负责制度l三级查房制度l会诊制度l分级护理制度l值班和交接班制度l疑难病例讨论制度十八项核心制度：l急危重患者抢救制度l术前讨论制度l死亡病例讨论制度l查对制度l手术安全核查制度l手术分级管理制度十八项核心制度：l新技术和新项目准入制度l危急值报告制度l病历管理制度l抗菌药物分级管理制度l临床用血审核制度l信息安全管理制度病历书写时限要求l入院记录应在患者入院后24小时内完成l首次病程记录应在患者入院后8小时内完成l出院记录应在患者出院后24小时内完成；出院病程记录应在患者出院当日完成l死亡记录应在患者死亡后24小时内完成l手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成l手术清点记录应在手术结束后即时完成病历书写时限要求l上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成l会诊记录在会诊结束后即刻完成l抢救应及时记录，如来不及记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记l交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接班记录应由接班医师接班后24小时内完成l转出记录应在患者转出科室前完成，转入记录于患者转入后24小时内完成l有创操作记录应在操作结束后即刻完成病历修改病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写资格病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历中时间书写要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2013-4-10-15：30病案质量中常见缺陷的具体表现l病历书写的规范性l规范使用医学术语不准确l非医学术语，换言之就是不会使用医学术语l记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性与随意性l涂改或不规范修改l表达不准确或不合乎逻辑l法律、法规的应用l行业标准的表达三、住院病历书写内容及要求住院病历内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病历首页存在问题填写项目不全，有空缺。如：进修医师、研究生实习医师、实习医师等要求：不得出现空项，如无内容可填，用“—”入院诊断填写错误。要求：入院诊断为上级医师首次查房所明确的诊断。住院病历首页存在问题实际住院天数计算错误。如：入院2011.6.21，出院时间2011.6.30，住院天数为10天。要求：实际住院天数的计算，入院当天和出院当天只算1天。主要诊断选择错误。要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛”，选择主要诊断应为“心绞痛”住院病历首页存在问题医疗质量安全监测指标填写错误要求：前8项，根据实际情况填写：1、是；2、否后25项，根据实际情况填写：1、有；2、无所有首页中“口”，均填写“数字”出院记录l应当在患者出院后24小时内完成。l内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院记录存在问题入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱过于简单。要求：必须客观实际，详细描述各阶段情况，特别是出院医嘱，必须详细具体。如：口服或注射何药？多大量？多长时间？多长时间复查？（一周？、一月？）；注意事项等。不能笼统地“按时服药，定期复查”。死亡记录l应当在患者死亡后24小时内完成。l内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。l记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录存在问题死亡诊断填写欠缺。“呼吸、循环衰竭”、“呼吸心跳停止”要求：死亡诊断是指直接导致病人死亡的疾病诊断诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过描述不具体、不详细。要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求具体的措施，如什么时间？用何药？如何用？多大量？用后效果？），死亡时间。死亡记录存在问题死亡时间有出入。死亡前抢救记录和护理记录不一致。要求：时间必须要统一，医护必须相互照应。书写死亡记录可代替出院记录。要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录入院记录l要求：入院后24小时内完成l可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。l入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录l一般项目l主诉l现病史l既往史l个人史、月经、婚育史、家族史l体格检查（包括专科检查）l辅助检查l初步诊断l医师签名一般项目l内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。l要求：项目填写齐全；时间符合规范、符合实际。一般项目存在问题：填写缺陷，记录时间不规范。如：记录时间与入院时间一致；打印病历时间打印错误，如“2011-6-0-9：00”主诉l要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。必须抓住重点、特点，要将主要的症状和体征描述全面。l主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征；与现病史所描述的症状或体征不一致或不全面。l如：主诉描述患者有咳嗽、咳痰，但现病史中未体现。现病史l定义：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。l内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史l发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。l主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。l伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。现病史l发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。l发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。l与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。现病史l要求：现病史必须围绕主诉，就疾病的发生、发展、演变过程、诊疗经过均应详细描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性症状等。要与主诉描述相一致。l现病史描述缺陷：对发病后诊疗经过，治疗用药等情况未描述或描述不具体。如什么时候发病？、在哪儿就诊？考虑什么疾病？如何处置？（具体诊疗措施）、效果如何？等等既往史l既往史是指患者过去的健康和疾病情况。l内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。l要求：既往史是对既往健康状况的描述，如既往患**病，必须对该病的诊疗情况进行详细描述。既往史描述缺陷：既往病史的诊断、治疗、用药、效果等描述不详细。如“高血压病史5年”，平素如何治疗？口服何药？多大量？血压控制如何？不清楚如“3年前曾做过腹部手术”，诊断何病？做何手术？在那个医院做的？现在情况如何？均未描述。如“平素体健，乙肝病史8个月”矛盾个人史，婚育史、月经史，家族史l个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。l婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。l家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。体格检查l体格检查应当按照系统顺序进行书写。l内容：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。l专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。要求：体格检查描述必须客观、真实、准确，不能让第二个人有另一种猜测。体格检查描述缺陷：体检结果不全面或初步诊断与首次病程记录不一致。如肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及与首次病程记录不一致（单项否决）；诊断“全身软组织挫伤”但无相关体征。体格检查描述内容漏项或顺序颠倒辅助检查l辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。l应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。l要求：辅助检查应标注检查时间；抄录检查结果应准确无误。辅助检查记录缺陷：未标注检查时间；辅助检查结果抄录错误。初步诊断l初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。l要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次病程记录要相一致。初步诊断缺陷：初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但未诊断；初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。修正诊断未在病程记录中体现要求：修正诊断必须在病程记录中体现，病程中要有对修正诊断的分析和确定意见。医师签名l要求：打印病历必须及时进行手写签名，如未签名，视为病历未及时完成；手写签名在打印姓名后进行手写签名，要规范签名。l签名缺陷：（1）不能及时进行手写签名；（2）签名的格式不统一。再次或多次入院记录l是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。l要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。24小时内入出院（入院死亡）记录l24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。l24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。首次病程记录书写意义：l培训医师的循证医学的能力l充分的体现住院医师的基本技能病案书写技术l培养医师学会独立思考，综合分析病历能力的锻炼，能对疾病诊断开阔思路首次病程记录l病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。l拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析l诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排首次病程记录点评与分析：l时间不完整——往往时间只有年月日，不具体到几点几分，有的甚至无时间。l病例特点不简要或重点不突出——篇幅长，赘