陈祥锦乳腺癌手术方案个体化选择策略

乳腺癌手术方案个体化选择策略福建医科大学附属第一医院甲状腺乳腺外科陈祥锦乳腺癌外科治疗简史全乳切除术Volkman.1863腋淋巴结切除Moore.1866根治术Meyer.1891Halsted.1894扩大根治术Margottini.1949Urban.1951改良根治术Patey.1948Auchincloss.1963保乳手术Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977前哨淋巴结活检DavidKrag.1993乳腺癌治疗观念的变革nHalsted手术理论的基础是乳腺癌治疗在解剖学范畴的体现nFisher理论基础是乳腺癌治疗在生物学行为的剖析n从最大的、可耐受的局部区域治疗向最小的、有效的方向发展n尽可能实施个体化方案残留肿瘤R手术切缘M美容效果CRRn为获得安全切缘，需要切除越多的组织，导致术后外形效果变差MMCC不手术肿块切除象限切除改良根治乳癌经典根治术(Halsted根治术)n20世纪80年代以前Halsted根治术在乳腺癌治疗中占据着主导地位n80年代之后该术式的比例较前大幅下降，目前仅适用于少部分患者n主要缺点：术后上肢水肿、胸部畸形、及皮瓣感染，不利于乳房再造，影响患者生活质量乳腺癌根治术后上肢水肿乳腺癌改良根治术Patey术式：n保留胸大肌、切除胸小肌n腋窝淋巴结清扫范围可达腋上群n为便于解剖腋窝，胸大肌外缘近腋窝处的胸内侧神经应予切除Auchincloss术式：n保留胸大肌、胸小肌n可清扫至腋中群的淋巴结，难以清扫腋上群淋巴结n该术式可保留胸大肌外缘近腋窝处的胸内侧神经乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术皮瓣分离厚度：n在距切口3cm左右的皮瓣应尽量薄，但应尽可能保留真皮下血管网，减少皮瓣缺血坏死的发生n以后皮瓣逐渐转厚，保留适当厚度的脂肪，但应避免残留乳腺组织乳腺癌改良根治术目前观点认为:乳腺癌切除术后局部复发是多个因素而不是皮肤切除的边界决定国内大多数研究将癌肿周围皮肤切除范围控制在2cm之内保乳手术目标：减少肿瘤局部复发的机会，使患侧乳房保持良好的外形乳腺癌改良根治术乳腺癌保乳手术保乳手术美容外观局部控制率n保乳手术的长期成功“乳腺实质的切除范围直接和肿瘤的局部控制率有关。”保乳手术保乳手术n肿瘤广泛切除＋腋窝淋巴结外科处理n保乳手术加放疗可以取得与根治性手术同样的疗效n保乳治疗可作为早期乳腺癌治疗的手段之一保乳手术第13届St.Gallen会议于2013年3月召开就当前乳腺癌存在争议性的领域进行辩论，并将相关问题就投票方式表决在外科手术方面主要探讨保乳及保腋窝保乳手术n以下因素是否为保乳手术的禁忌症：年龄＜35岁：相对的：赞成30.4%反对60.9%弃权8.7%绝对的：赞成6.3%反对89.6%弃权4.2%年龄＜40岁：相对的：赞成9.1%反对88.6%弃权2.3%绝对的：赞成4.3%反对93.5%弃权2.2%保乳手术多灶性疾病：相对的：赞成42.6%反对53.2%弃权4.3%绝对的：赞成6.7%反对88.9%弃权4.4%多中心疾病：相对的：赞成76.9%反对15.4%弃权7.7%绝对的：赞成6.7%反对88.9%弃权4.4%保乳手术丰富的血管侵犯：相对的：赞成26.2%反对69.0%弃权4.8%绝对的：赞成6.6%反对91.3%弃权2.2%广泛导管内成分：相对的：赞成34.7%反对63.3%弃权2.0%绝对的：赞成2.1%反对95.7%弃权2.1%保乳手术家族史：赞成4.1%反对95.9%弃权0.0%BRCA1阳性：赞成54.5%反对43.5%弃权2.2%BRCA2阳性：赞成51.1%反对46.8%弃权2.1%保乳手术多次切除后切缘仍阳性：赞成95.9%反对2.0%弃权2.0%既往有乳腺放疗史：赞成93.8%反对4.2%弃权2.1%保乳手术手术切口：1、一般在乳房和腋窝各取一切口2、若肿瘤位于腋尾部，可采用一个切口保乳手术乳房缺失我们应该重视乳腺癌术后患者乳房缺陷乳房再造适应症：1.在一般身体条件许可，无严重慢性疾病、基础性疾病的乳房缺失的患者2.有再造的要求，就有手术的适应症3.晚期乳腺癌并不是乳房再造术绝对禁忌症4.分为一期再造和二期再造乳房假体（乳腺体置换疗法）自体组织横形腹直肌肌皮瓣(TRAM)★保留部分腹直肌的TRAM背阔肌肌皮瓣皮肤软组织扩张术联合乳房假体的应用手术方法背阔肌肌皮瓣联合乳房假体的应用显微外科组织游离移植腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP)臀大肌肌皮瓣TRAM皮瓣I期乳房再造n1982年Hartrampf等首先利用横向腹直肌肌皮瓣（Transverserectusabdominismusculocutaneousflap，TRAM）完成乳房再造，发展为乳腺癌术后乳房再造的金标准n优点：切肿瘤，整形腹部，隆乳——“一举三得”n适合：中年、腹部已膨隆的女性患者效果不错吧？左乳癌改良根治术后I期乳房再造术前左侧位背阔肌肌皮瓣移植乳房再造n适于乳房不大，背部组织量足够的患者，尤其是腹部有明显瘢痕，背阔肌转位方便，离断后上肢功能不受影响，一期手术后背部瘢痕不明显n组织量不足时可以联合乳房假体植入手术设计示意图保留部分腹直肌的TRAM皮瓣n移植部分腹直肌携带脂肪皮瓣达到再造乳房的目的n同时供区残留部分腹直肌，可有效避免术后腹壁疝发生成年女性尸体，福建医科大学人体解剖学教研室提供右侧腹直肌左侧腹直肌成年女性尸体，福建医科大学人体解剖学教研室提供，动脉经红色乳胶灌注腹壁下动脉腹壁下动脉腹壁下动脉腹壁上动脉术前（局部切除术后）再次术后（保留乳头乳晕复合体+硅胶假体）1个月乳腺癌保留皮肤的乳房切除术后即刻假体植入乳房再造术后6个月乳腺癌保留皮肤的乳房切除术后即刻假体植入乳房再造调控稳定房价——控制房价位我们要做一件事——把乳房做好我们的政府要做好二件事保证食品安全——管好乳制品CompanyLogo谢谢！