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术中保护旁腺和神经的要点与难点甲状腺，乳腺外科陈祥锦日期：2013-06-01面临的医疗法律现状严峻的现状我们必须清醒!2012年卫生部《医疗事故分级标准（试行）》明确指出：1.双侧甲状旁腺全缺失---二级丙等医疗事故2.甲状旁腺功能重度损害---二级丁等医疗事故3.甲状旁腺功能轻度损害---三级丁等医疗事故甲状腺外科临床实践状况术中保护旁腺和神经！1.甲状旁腺损伤发生率在0.5%~1%2.严重损伤导致（1）永久性甲状旁腺功能减退---喉和膈肌痉挛---窒息死亡（2）低钙抽搐——丧失劳动力——严重的精神症状甲状（旁）腺的要点解剖n甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上n借左、右两叶上极内侧的悬韧带（BerryBerry韧带韧带）悬吊于环状软骨上。nBerry韧带是手术较困难的区域，可看作甲状腺真包膜的融合n甲状腺组织可渗透期间，此处筋膜可能增厚变韧，n血供良好（由甲状腺下动脉单独发出一支小动脉供应）Berry韧带特点Berry韧带与喉返神经RLN远段与Berry韧带相关，可从其后，也可从其间穿过RLN分离的程度或需要保留甲状腺组织的量取决于预计RLN能承受手术分离的程度！腺体切除——Berry韧带与喉返神经nRLN直径较粗，呈圆柱形，能承受分离，,我们应尽可能切除此处所有的甲状腺组织nRLN直径较细，扁平（常见于瘦高妇女），则分离会增加神经功能损伤的风险，此时可保留Berry韧带附近的少量甲状腺组织n留下的组织应是无结节的和远离已知的癌组织n85%~90%患者单侧或双侧腺叶后侧缘可突出一部分甲状腺组织实质，即后角或Zuckerkandl结节n1902年奥地利解剖学家EmilZuckerkandl首次正式命名Zuckerkandl结节，并将其描述为：甲状腺侧叶邻近Berry韧带处腺叶的突起部分Zuckerkandl结节临床要点：n误认为异常结节或残余肿瘤而刻意切除，自找麻烦n由于位置特殊，容易导致喉返神经损伤和甲状旁腺误切Zuckerkandl结节Zuckerkandl结节是辨别喉返神经的有用标志喉返神经通常沿在甲状腺外侧叶和Zuckerkandl结节下部之间行走，ZuckerkandlZuckerkandl结节结节Zuckerkandl结节与喉返神经甲状旁腺的解剖辨识与保护n80%通常有4个甲状旁腺n10%~15%可能存在5个或更多的甲状旁腺n只有3%的人仅有3个甲状旁腺甲状旁腺的解剖辨识与保护甲状旁腺呈椭圆形、豆形或球形，当位于甲状腺外科被膜内时（攀附型），可呈扁平状呈黄褐色，质软，最大约5mm，重约35mg与脂肪颗粒和淋巴结形态极其相似，常误切。正常甲状腺甲状旁腺腺瘤n与脂肪组织鉴别：（1）淡红色，红褐色或淡黄色，并有包膜（2）放入水中下沉甲状旁腺，上浮着脂肪颗粒n与淋巴结鉴别：（1）淋巴组织多为灰白色，无脂肪组织覆盖（2）多沿静脉表面生长，比甲状旁腺更厚（3）必要时可借助冰冻病理检查甲状旁腺的识别n每个腺体都“最后一个”n最好在原位保留，术中解剖应做到——“水落石出”的效果！n结扎甲状腺血管分支紧靠甲状腺被膜,下动脉避免在主干结扎n可残留少量正常甲状腺组织来保护原位的甲状旁腺（保留腺体的位置可依具体情况而定）术中解剖要点精细手术器械—保护旁腺保驾护航纳米碳（甲状旁腺副显影技术）—保护旁腺如虎添翼n分离后旁腺颜色变为苍白，提示严重缺血，需自体移植避免血肿形成是非常重要的，因为这可能影响自体移植甲状旁腺的存活。n如变黑色，提示因严重损伤而淤血，需在旁腺被膜上作小切口减压术中暴露甲状旁腺能否在原位保留？Testini等对79例甲状腺切除同时进行甲状旁腺自体移植病人和81例单纯甲状腺全切病人进行比较术后暂时性低血钙发生率分别为17.7%和48.1%永久性低血钙发生率分别为0%和2.5%自体移植的效果虽不及原位保护，却永胜于不保护自体移植的重要性喉返神经的解剖辨识与保护n喉返神经在入喉前40%~80%的患者分成两个或更多的分支，可分为①后面的感觉支（分布于声门裂以下的喉粘膜）②前面的运动支（支配除环甲肌以外的所有喉肌）运动支感觉支喉返神经的变异：喉不返神经喉不返神经（非折返性喉返部神经non-reccurrentlaryngealnerve）n不常见，重要的变异，发生率约为0.5%~1%n来源于迷走神经，在环状软骨水平直接入喉n喉不返神经最常发生在右侧!!!右侧喉不返经CA颈总动脉VN迷走神经NRLN喉不返神经Cartilage甲状软骨Trachea气管喉返神经与甲状腺下动脉及其分支的关系n喉返神经穿过甲状腺下动脉分支之间的占50%分支后方的占25%分支前方的占25%50%25%25%Recurrentlaryngealn.Inferiorthyroida.&branches如何寻找喉返神经？根据经验可分为三种特别的路径lRLN的下路途径：lRLN的上路途径：lRLN的侧路途径：RLN的下路途径：n从胸廓入口处外侧寻找右侧RLNn从偏内侧靠近气管食管沟处寻找左侧RLNn从下路途经寻找时，RLN通常是一根单一的神经干，尚未发出喉外神经分支n优点：对再次手术最有帮助，术者可从以前的手术瘢痕的尾侧，尚无分离的区域寻找RLNn缺点（1）寻找RLN需分离的距离较长，术者需注意在长段分离过程中避免损伤下位甲状旁腺的血供，（2）在右侧还需考虑到“喉不返神经”的存在可能。RLN的下路途径：RLN的上路途径方法：从Berry韧带上方，RLN的入喉处开始寻找此区神经得到辨认，即可逆向解剖，直到离开甲状腺叶的背侧。n优点：（1）RLN的入喉点是神经在颈部最恒定的位置（2）上路途径对颈部巨大或胸骨后甲状腺肿手术特别有用n缺点：Berry韧带是纤维组织且血供良好，并且需要先行分离出甲状腺上极，故需首先辨认和躲开SLN外支及上位甲状旁腺RLN的上路途径RLN的侧路途径n最常用的途径，适用于常规病例n将腺叶向内牵引，在甲状腺中极水平的外侧寻找喉返神经n优点：减少RLN分离长度，保护甲状旁腺血供n缺点：（1）不适用于巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿手术，（2）也不适用于再次手术广泛疤痕形成的情况n针对非肿大的甲状腺的初次手术，多数选择此路径最理想。RLN的侧路途径非神经源性声音改变n气管内套管，杓状软骨移位n带状肌损伤或失去神经支配n喉周围神经丛损伤n环甲肌损伤甲状腺外科发展—我们任重而道远！l严重甲状旁腺功能低下如何处理？l喉返神经如何修复？l甲状腺癌腺体切除多少？l中央区和侧方淋巴结如何处理？保家卫国！保护旁腺和神经！