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多发伤的诊疗与进展l中南大学湘雅医院急诊科l罗学宏一、概述●创伤是当今人类一大公害,约占全球死亡率的7%,据统计创伤是美国45周岁以下人群死亡的首要原因,是65岁以下人群死亡的第4位病因。●我国89年交通事故25.8万起，伤15.6万人，死5万人●2009年，全国共发生道路交通事故造成67759人死亡、27.5万人受伤，直接财产损失9.1亿元●2010年和2011年，交通事故造成死亡人数分别是65225和62387人，已经连续十余年居世界第一。[多发伤的定义]同时●单-因素→两个部位→……危及生命相继头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢●一种伤情既彼此掩盖又相互作用→创伤症候群●不是各种创伤的相加组合●应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延★复合伤★多处伤★联合伤[流行病学特征]●年龄：青壮年多：2/3●性别：男＞女4.1：1●婚姻：已婚2/3●人群构成：农民居民●文化素质：初小文化50%●时空分布：高温炎热季节，14～20时●暴力性质：车祸占66.5%●伤情特点：冲撞伤，挤压伤，坠落伤，压砸伤为主[临床特征]1、伤情重●ISS＞16分占绝大多数●多系统、多器官●早期低氧血症＞90%呼吸困难型隐蔽型2、休克多＞50%严重创伤刺激急性大出血心泵效率↓胸、腹→67%休克后1h内救治—死亡率0%＞8h内救治—死亡率＞75%3、易漏诊损伤部位多明显、隐蔽同在●原因开放、闭合并存伤员不能如实诉述伤情检查者思维定势，检查不细●部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤4、处理顺序矛盾●多发伤动态过程、多科损伤、约50%需手术●局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾●抓住危及生命的要害●先急后缓，先重后轻胸→腹→颅→四肢漏诊主要原因：●未能按多发伤抢救常规进行重点检查。●未能正确应用X线进行检查。●收入专科病房后未能进一步作系统检查。●易于专注于其专科范围内的创伤，而忽视了其他部位的创伤。●有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可缺乏明显的临床症状和体征，易于漏诊。●三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。l漏诊部位：多为骨关节损伤，最多为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后内出血，往往失去抢救机会。5、并发症、感染率高伤口污染●监、治导管多→感染→SIRS→MODS→MOF→死亡（78%）防御功能↓厌氧菌●混合感染需氧菌●早期使用抗菌素6、死亡率高●伤后数S、min-颅脑、高脊髓、心血管-50%●数min-h—窒息、呼吸循环↓出血—30%●数d-w—感染—MODS—MOF—20%●受伤部位越多，死亡率越高受伤2、3、4、5个部位49.3%58.3%60.4%71.4%胸、头和腹—84.4%胸、头、腹、四肢—87%颅脑外伤合伴休克—90%7、重建困难、康复期长、致残率高●ISS≥16……致死率36.1%●96年我国残疾约6000万交通事故致残—50%截瘫、四瘫●早期无瑕或疏于矫正——功能障碍●早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼●最大限度减少功能丧失，提高生存质量●生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，并发症处理功能重建损伤部位主要病理变化脏器损害合并症头部高颅压脑脑疝败血症心循环功能不全胸部换气不足肺ARDS腹部肝肝功能不全DIC骨盆四肢出血性休克肾肾功能不全二、多发伤的早期诊断A（Airmay）气道是否通畅●气道——口、鼻、咽、喉及气管●颅脑伤——舌根后坠堵喉入口●血凝块——上呼吸道阻塞●上、下颌骨折——气道狭窄●义齿、呕吐物——气道阻塞●喉鸣言——气道不全阻塞B（Breathing）呼吸是否正常●锁骨上窝、肋间隙下陷——气道阻塞●粘膜、皮肤紫绀——多发肋骨骨折，气胸，颈髓损伤●呼吸窘迫，肤色紫绀——肺挫伤，出血，炎症，失血↑●完全性窒息2min——PaO2↓（30mmHg），2-6min↓——呼吸↓5-10min心跳↓C（Circulation）●低血容量休克——失血、血浆外渗●心源性休克——张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗、冠心A气栓●正常血液占体重比率——男7.6女7.2（7%）●轻度休克——失血为血容量10-20%●中度休克——失血为血容量20-40%，尿量↓，＜1ml/kg.h●重度休克——失血为血容量＞40%，烦躁，昏迷●收缩压桡A—80mmHg股A—70mmHg颈A—60mmHg●休克指数：脉率次/分/收缩压mmHg=0.54※休克指数＜1……血容量损失＜1/4※休克指数≈1……血容量损失1/4～1/3※休克指数＞1……血容量损失＞1/3●血压脉率差[收缩压（mmHg）——脉率（次/分）]≈40～50※低于正常值—有发生休克的倾向※0～休克临界点※负值愈大，休克愈重●休克是创伤致死的主要原因*严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%*腹外伤伴肝脾破裂………………80%*严重骨盆骨折……………………35%*严重四肢骨折……………………25%*多发伤…………………………50%～70%D（Disabiling）功能障碍与否●颅高压——头痛、恶心、频繁呕吐●瞳孔变化※双侧等大，一侧光反应不灵—该例病损※一侧扩大，对光反应迟钝或消失伴意识↓—该侧海马回疝※一侧散大，光反应消失，对侧正常，意识正常—动眼N损伤※双侧散大，光反应消失—脑疝晚期※双侧缩小，针尖大小—脑干损伤（桥脑）※双侧大小不等，形态不规则—脑干损伤（中脑）●肢体活动※肌力——主动运动，常见偏瘫0级——瘫痪（完全失动）1级——指、趾微动2级——肢体水平移动3级——能抗地心引力动作4级——肌力轻度减退※肌张力——被动运动肌张力增高，反射亢进——锥体束受累肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张——脑干损伤E（Exposure）暴露全身，寻找危及生命伤“CRASHPLAN”（Freeland等）●C=cardiac（心脏）●P=pelvis（骨盆）●R=respiratory（呼吸）●L=limb（四肢）●A=abdomen（腹部）●A=arteries（动脉）●A=spina（脊髓）●N=nerves（神经）●H=head（头颅）●一看：血染、苍白、颈V怒张、紫绀、血尿、变形●二摸：B、BP、捻发音、波动感、压痛●三听：呼吸音●四问：病史[辅助检查]化验：血、尿R、血型、血气分析穿刺和导管检查X-线B-USCTMRISPECT血管造影三、多发伤的急救处理[紧急处理原则]●先救命，后治伤●注意三种可迅速致死而又可逆转的情况※通气障碍低血容量失血量＞40%※循环障碍心泵衰竭张力气胸※未控制的活动性出血心包压塞心脏挫伤[抢救的程序VICPO]V(Ventilation)保持呼吸通道通畅,充分通气供氧●畅通气道——仰头抬颏法●开放气道——清除口内呕吐物和气道异物●放置咽通气道，鼻导管给氧●颌面，喉部损伤——环甲膜穿刺，气管切开●胸部外伤，张力性气胸——气管切开，闭式引流●机械通气I（Infusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液●防止休克的发生或恶化●扩容抗休克的原则：“快”、“足”、“稀”[快]※迅速建立2-3条，输液通道，腹部以下损伤→上肢V※观察CVP：BP↓CVP＜3cmH2O－—快速输液CVP＞15cmH2O－—心排量达顶点CVP＞20cmH2O－—心衰BP↓CVP≈3-15cmH2O不能判断心功能输液试验：低右200ml/10minCVP不升或很快下降——增加入量CVP立即上升3-5cMH20——应强心：西地兰、多巴酚丁胺●7.5%NaCI或7.5%NaCI+D70——200ml（4ml/kg）/15-30min●平衡液1000～1500ml/10～15min[足]输液总量＞估计失液量失血严重微循环瘀滞●血液中液体成份→第三间隙创伤含Na细胞外流——细胞内转移●补液总量≈失液量2～3倍休克愈深，持续时间愈长，输液更多●10000～150000ml/24h（150ml/kg.d）●5-～24L/h（7.5~21.2L/h）（SGO.1991;172(1):8～12）●限制性液体复苏新概念*未控制性出血——出血↑、死亡率↑*大量补液、稀释凝血因子*脉压加大，破坏血凝块[稀释血液扩容]●“存活阈”——各脏器对缺血耐受存在差异RBC↓75%——能生存血容量↓30%——不能长期存活●血容量补充较细胞补充重要●血液稀释扩容比单输血更有益休克复苏●Hct≈30%——安全（Hct男40～52，女37～48）液体的选择：1、糖——提供水和热量●PH—3.2～5.5不含电解质●创伤病人，糖利用率↓●正常情况：0.5/h.kg●提高热量加胰岛素（G.S4～5g+IU）2、生理盐水●N.SNa:CI=1:1●血浆中Na:CI=3:2●CI－↑—酸中毒3、高渗盐水（HS）●浓度3%、5%、7.5%、10%、25%●7.5%NaCL（2400mosm）组织间液高渗液→血浆渗透↑→—血容量↑↑细胞内液HS+D70HS+20%Manntol（4ml/kg）●不干扰心肺功能及颅内压，用量少4、LD（低分子右旋糖酐）●2-3h达高峰，4h减半，24h排完●增加渗透压●扩容1.5倍●带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h）●致血凝↑输入＞1500ml，出血可达30%●用量：10～20ml/kg.d（1500ml）5、平衡液（5%GS.NS乳酸林格氏液）●出血量血容量25%，F（功能性细胞外液）↓28～30%●平衡液入体，2/3补充F，1/3血容量↑●相对提高血容量●降低血液粘滞性，疏通微循环●预防急性肾衰●血液稀释的安全度（HCT30%）6、血●拯救生命●淤滞性乏氧或DIC——输血有害●失休——单纯输血——生存率40%●失休——平衡液↑↑+血↑——85%●输血指征：失血量30%HCT≤30%●输注全血或RBC●失血量血容量的30%，晶∶胶=4∶1C（controlbleeding）控制活动性出血1、立即控制明显的外出血●局部加压包扎止血●临时指压止血●填塞止血●抬高肢体止血●强屈关节●止血带●休克裤2、隐蔽性出血量的估计●股骨干骨折——800-1200ml●胫骨干骨折——350-500ml●骨盆骨折——1500-2000ml●腹膜后血肿——4100ml●腹围增加1cm——储血2900ml●腹围增加2cm——储血6100ml●颈外V塌陷——失血1500ml外固定●骨折复位固定髓内钉固定内固定钢板固定●介入治疗——动脉内栓塞●手术探查——腹、胸部P（Pulsation）●创伤死亡原因*严重颅脑损伤*难以控制的大出血*内脏严重并发症●加强监护治疗（ICU）*循环系统：BP、HR、尿量、PtcO2、CVP*呼吸系统：通气、力学、氧合*肾功能：尿量、比重O（Operation）──手术l 对严重多发伤抢救，必须争分夺秒。时间和伤情不允许作过多的检查，将伤员后送可能会延误抢救的时机，应抢在伤后的黄金时间（伤后1小时内）内处理；应创造条件在师及野战医院实施手术。l 多发伤的手术治疗l多发伤优先处理顺序合理与否是抢救成功的关键，必须根据具体伤情作出决定。l病例男，25岁。摩托车撞伤，伤后10min入某院。血压110/70mmHg。昏迷，瞳孔右左。X线片见右颞骨顶部骨折。腹部检查，除左侧腹肌稍紧张外余无异常，从而除外了腹部外伤。遂急诊行颅内血肿清除术，术中输血1000ml，但血压不断下降，最低达40/20mmhg，腹腔穿刺抽出不凝固血液，紧急进行剖腹探查，发现脾破裂，行脾切除术，但因休克加重，术后2h死亡。对多发伤颅脑外伤术后补液问题l病例男37岁。汽车撞伤，伤后2h入院。伤后昏迷1h，头皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对光反射好，巴彬斯基氏征（一）。脑外科留诊观察，半小时后血压下降为/?mmHg,腹腔抽不出不凝固血液。即刻开腹探查，诊断为脾破裂，行脾切除术。为了纠正休克，入院第一天（包括术中）共输液输血9700ml，出量计为5000ml。第二天伤员主诉头痛、恶心，血压上升到(170/90mmHg)。由于医生对此反应缺乏经验，未加注意，又输液4000ml，出量为2900ml第三天伤员由烦躁不安转为昏迷，颈部强直，双侧巴彬斯基氏征阳性，腰穿压力为31cmH2O。颅脑CT除外