儿童呼吸困难--万庆红 中南大学湘雅医院儿科

儿童呼吸困难诊断及鉴别中南大学湘雅医院儿科王庆红定义主观：感觉空气不足，气短或呼吸费力。客观：呼吸肌与辅助呼吸肌均参与呼吸运动，呼吸增快、呼吸节律及深度发生改变。发生机制任何原因肺通气障碍肺换气障碍缺氧CO2潴留肺通气障碍肺换气障碍缺氧CO2潴留4.代谢异常、中毒3.神经、精神及肌病性2.心源性1、肺源性5.血源性2.心源性1、肺源性3.神经、精神及肌病性2.心源性1、肺源性4.代谢异常、中毒3.神经、精神及肌病性2.心源性1、肺源性5.血源性4.代谢异常、中毒3.神经、精神及肌病性2.心源性1、肺源性2.心源性1、肺源性3.神经、精神及肌病性2.心源性1、肺源性4.代谢异常、中毒3.神经、精神及肌病性1、肺源性分类2.心源性1、肺源性3.神经、精神及肌病性2.心源性1、肺源性4.代谢异常、中毒3.神经、精神及肌病性2.心源性1、肺源性5.血源性4.代谢异常、中毒3.神经、精神及肌病性2.心源性1、肺源性肺源性呼吸困难产生原因呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留常见类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合型呼吸困难肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难产生原因喉、大气道狭窄与阻塞常见于喉炎、会厌炎、喉水肿、气管内异物、喉软骨及气管软化、后鼻孔闭锁、小下颌舌后坠（Pierre-Robin综合征）特点吸气费力、吸气时间延长吸气时出现“三凹征”常伴干咳及高调吸气性喉鸣胸骨上窝锁骨上窝肋间隙肺源性呼吸困难呼气性呼吸困难产生原因肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄常见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气肿特点呼气费力呼气时间明显延长或缓慢常伴哮鸣音肺源性呼吸困难混合型呼吸困难产生原因呼吸面积减少，影响换气功能常见于大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸特点呼吸浅快吸气与呼气均感费力常伴呼吸音减弱或消失可有病理性呼吸音肺源性呼吸困难类型时相发生机制特点吸气性呼吸困难吸气大气道狭窄或梗阻吸气时间延长三凹征呼气性呼吸困难呼气肺组织弹性减弱细支气管痉挛呼气时间延长哮鸣音混合型呼吸困难吸气与呼气呼吸面积减少换气功能障碍呼吸频率异常病理性呼吸音心源性呼吸困难产生机制左心衰竭肺循环淤血→气体弥散功能降低肺泡弹性降低→肺活量减少肺泡张力增高，刺激肺牵张感受器→兴奋呼吸中枢肺循环压力升高→反射性刺激呼吸中枢心源性呼吸困难产生机制右心衰竭体循环淤血肝脏肿大、胸水、腹水→呼吸运动受限右心房、上腔静脉压增高→兴奋呼吸中枢酸性代谢产物增多→兴奋呼吸中枢心源性呼吸困难类型劳力性呼吸困难呼吸困难于活动时出现或加重休息后减轻或缓解夜间阵发性呼吸困难夜间睡眠中突感胸闷、憋气被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽数分钟或数十分钟缓解端坐呼吸仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻心源性呼吸困难类型心源性哮喘常见于急性左心衰－心肌炎、风心病临床表现高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音咳粉红色泡沫样痰两肺底满布湿性罗音心率增快，有奔马律神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难产生原因颅内压增高，局部血流减少，刺激呼吸中枢，引起呼吸变慢变深常见于重症颅脑疾病特点呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、双吸气氧呼吸），伴鼾声神经精神性呼吸困难精神性呼吸困难产生原因受精神、心理因素影响常见于癔症病人特点发作性呼吸困难，呼吸浅快，通气过度，呼吸性碱中毒表现中毒性呼吸困难酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）产生原因：酸性代谢产物增多，刺激颈动脉窦和主动脉小体，兴奋呼吸中枢常见于：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒特点：深大而规则的呼吸，可伴鼾声中毒性呼吸困难呼吸节律异常产生原因：呼吸中枢受抑制常见于：吗啡、巴比妥类药物中毒特点：Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸血源性呼吸困难产生原因：红细胞携氧能力减少，血氧含量下降缺血、血压下降，呼吸中枢受刺激常见于贫血、高铁血红蛋白血症急性大出血、休克特点呼吸急促、心率加快诊断及鉴别1、确定有无呼吸困难正常呼吸频率：新生儿40次/分，婴幼儿30次/分，儿童20次/分。呼吸急促标准：国际化疗学会主席Pechere教授在其著作《儿童社区获得性肺炎》(CommunityAcquired...呼吸急促标准:2月龄,呼吸频率≥60/分;2—12月龄,呼吸频率≥50/分;1—5岁40次/分诊断及鉴别1、确定有无呼吸困难2、呼吸困难程度(1)轻度:仅为呼吸频率加快,活动、哭闹或吃奶后有轻度发绀;(2)中度:呼吸明显加快,有辅助呼吸肌参与呼吸运动,青紫、烦躁,吸氧后症状可改善;(3)重度:呼吸不规则及呼吸暂停,可出现昏迷。3、呼吸困难时限吸气性：上呼吸道梗阻和肺顺应性降低上呼吸道梗阻：异物、白喉、喉头水肿肺顺应性降低：肺纤维化、肺水肿4、与体位、运动的关系患侧向上卧位：一侧大量气胸端坐呼吸：充血性心衰患侧卧位：一侧大量胸腔积液5、伴随症状昏迷：系统神经病变、中毒、代谢性疾病等胸痛：胸膜炎、气胸、肺栓塞咯血：支气管扩张、肺结核、心功能不全、发热：感染性疾病咳嗽：肺炎、肺部慢性疾患儿童呼吸困难常见疾病新生儿期：上气道发育异常：后鼻孔闭锁、小下颌舌后坠（Pierre-Robin综合征）、喉软骨软化及气管软化儿童期：急性喉炎、会厌炎、喉、气管异物1、呼吸系统疾病（1）上呼吸道疾病1、呼吸系统疾病（2）下呼吸道疾病新生儿期：RDS、肺炎、肺出血、吸入综合征；先天性肺、支气管发育畸形（肺隔离症、膈疝）儿童期：支气管炎、肺炎、哮喘、肺大泡、支气管扩张、支气管淋巴结结核、粟粒性肺结核、含铁血黄素沉着症等。气胸、胸腔积液、胸廓畸形、胸壁炎症、肋骨骨折、重症肌无力、纵隔病变（炎症、气肿、肿瘤等）1、呼吸系统疾病（3）胸腔及胸廓疾病2、心血管疾病新生儿期：持续胎儿循环、肺动脉高压、先心病等并发心功能不全儿童期：先心病、风湿性心脏病、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、心率失常等并发心功能不全。心包积液、缩窄性心包炎等3、神经肌肉疾病中枢神经病变：脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、颅内出血、HIE等导致脑水肿、颅高压及脑疝，引起呼吸衰竭外周神经病变：感染性多发神经根炎、脊髓灰质炎、急性脊髓炎、重症肌无力等。4、中毒、药物及代谢异常主要引起细胞内呼吸功能异常，表现为呼吸困难。有机磷中毒、严重低钾血症引起呼吸肌麻痹一氧化碳、苦杏仁中毒、亚硝酸盐引起高铁血红蛋白血症麻醉及镇静剂过量、氨茶碱中毒等引起呼吸中枢抑制肾衰、糖尿病酮症酸中毒等导致严重代谢性酸中毒主要引起细胞内呼吸功能异常，表现为呼吸困难。有机磷中毒、严重低钾血症引起呼吸肌麻痹一氧化碳、苦杏仁中毒、亚硝酸盐引起高铁血红蛋白血症主要引起细胞内呼吸功能异常，表现为呼吸困难。有机磷中毒、严重低钾血症引起呼吸肌麻痹麻醉及镇静剂过量、氨茶碱中毒等引起呼吸中枢抑制一氧化碳、苦杏仁中毒、亚硝酸盐引起高铁血红蛋白血症主要引起细胞内呼吸功能异常，表现为呼吸困难。有机磷中毒、严重低钾血症引起呼吸肌麻痹肾衰、糖尿病酮症酸中毒等导致严重代谢性酸中毒麻醉及镇静剂过量、氨茶碱中毒等引起呼吸中枢抑制一氧化碳、苦杏仁中毒、亚硝酸盐引起高铁血红蛋白血症主要引起细胞内呼吸功能异常，表现为呼吸困难。有机磷中毒、严重低钾血症引起呼吸肌麻痹5、血源性呼吸困难严重贫血、输血反应、高铁血红蛋白血症、白血病等儿童呼吸道疾病常见急症急性上呼吸道感染是小儿最常见的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，因此常用“急性鼻咽炎”(感冒)、“急性咽炎”“急性扁桃体炎”等诊断名词，也可统称为上呼吸道感染【诊断】（1） 一般类型的上感： 年长儿症状较轻、常于受凉后1～3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽痛、发热等；婴幼儿局部症状不显著而全身症状重，可骤然起病，高热、咳嗽、食欲差、烦躁，甚至高热惊厥。有些患儿可伴有呕吐、腹泻、阵发性脐周疼痛。检查发现： 咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛等。肺部呼吸音正常；部分患儿可有不同形态的皮疹。 （2） 特殊类型上感 ① 疱疹性咽峡炎： 系柯萨奇A组病毒所致，好发于夏秋季。表现为急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等；咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4毫米大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程1周左右。 ② 咽-结合膜热： 由腺病毒3、7型所致，常发生于春夏季，可在儿童集体机构中流行。以发热、咽炎、结合膜炎为特征；咽部充血，一侧或两侧滤泡性结合膜炎；颈部、耳后淋巴结肿大，有时伴呕吐、腹泻。病程1～2周。 【治疗】注意休息、多饮水。保持室内通风，适宜的温湿度（室内温度20℃，湿度60%）。注意呼吸道隔离。 （1） 发热： 低热可给物理降温，体温≥38.5℃可口服对乙酰氨基酚(如百服宁)或布洛芬（如美林糖浆）。 （2） 鼻塞： 影响吃奶和睡眠者给予0.5％麻黄素液滴鼻，轻症者不主张应用麻黄素。 （3） 止咳祛痰： 多用中成药糖浆。 （4） 病因治疗： 常用抗病毒药物；如病情严重、有继发细菌感染、或有并发症者可选用抗生素。急性感染性喉炎【诊断】起病急、症状重。发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。严重时可出现发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快。咽喉部、声带有不同程度的充血、水肿。按吸气性呼吸困难的轻重，将喉梗阻分为四度：Ⅰ度：患者仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺部听诊呼吸音及心率无改变；Ⅱ度：于安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻喉传导音或管状呼吸音，心率加快；Ⅲ度：除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧而出现烦躁不安，口唇及指趾发绀，双眼圆睁，惊恐万状，头面部出汗，肺部呼吸音明显降低，心率快，心音低钝；Ⅳ度：患儿渐显衰竭、昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心律不齐，心音钝、弱。【治疗】1．保持呼吸道通畅  可用1%～3%麻黄碱和吸入型糖皮质激素如丁地去炎松溶液雾化吸入，促进黏膜水肿消退。2．控制感染  及时静脉输入足量抗生素，一般给予青霉素、大环内酯类或头孢菌素类等，严重者予以两种以上抗生素。3．糖皮质激素  有抗炎和抑制变态反应等作用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻。病情较轻者可口服泼尼松，Ⅱ度喉梗阻以上的患儿应给予静点地塞米松、氢化可的松或甲泼尼龙。4．对症治疗  缺氧者予以吸氧；烦躁不安者可用异丙嗪，除镇静外还有减轻喉头水肿的作用；痰多者可选用祛痰剂，必要时直接喉镜吸痰；不宜使用氯丙嗪和吗啡。5．气管切开  经上述处理仍有严重缺氧征象或有Ⅲ度以上喉梗阻者，应及时行气管切开术。喉部、气管或支气管内误吸入异物，统称为气道异物。多发生于3～5岁以下的儿童。气道异物分期1、吸入期：异物误吸通过声门进入气管时，黏膜受到刺激而产生剧烈的刺激性呛咳合并憋气。部分异物被咳出，之后出现反射性呕吐及呼吸困难，随后症状减轻或缓解。如异物嵌于声门区可发生严重呼吸困难甚至窒息。2、安静期：异物被吸入气管后，滞留于与之大小及形状相应的气管或支气管内，此时可不出现症状或仅为轻度咳嗽，易被忽视。3、症状期及并发症期：被吸入的异物引起局部刺激及继发病变，部分或全部阻塞支气管引起相应部位病变，临床出现发热、咳嗽等反应性症状，合并肺气肿，反复和部位相对固定的肺炎和肺不张。严重者出现肺脓肿和脓胸。