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11妇产科急症的急救处置湖南省妇幼保健院产科游一平22妇产科急症的诊救基础•妇产科急症：是指妇女生殖器官发生严重伤病或原有的疾病突然恶化，引起一个或数个重要器官、系统（如脑、心、肺、肾、血液等)的强烈反应，威胁生命安全的紧急状态33主要内容•一.女性生殖系统的解剖特点•二.妇产科诊救须知•三.妇产科急症的诊救原则•四.妇产科病人急诊后送诊的特殊要求•五.产科急症•六.孕产期外伤的急救与运送•七.妇科急症44一.女性生殖系统的解剖特点•1.血供丰富、出血急。552.腔、隙、陷窝，易感染•间隙、凹陷多：如子宫直肠凹陷、子宫膀胱凹陷、子宫后间隙、膀胱前间隙、直肠旁间隙•易感染：盆腔位于腹腔最低处，器官组织多彼此紧邻又各自独立，形成许多浅窝和疏松结缔组织，坐骨直肠窝等疏松空隙。66•3.盆底松弛盆底为体腔最低处，由盆膈和尿生殖膈组成，支托盆内器官和组织，承受来自腹腔的全部重坠和压力。当遇妊娠、分娩（难产、滞产）、产后负重过早等原因，易导致盆底肌肉撕伤,器官脱垂而松弛。774.外伤机会多•易受外伤之处：如：女性受性摧残与强暴、撞击、骑跨伤、异物腐蚀等•体表常无创口•病人心理：羞于诉说•5.承担妊娠这一重要的生理功能，由此可以伴发轻重程度不一的疾病，危及到妇女生命安全，99二.妇产科诊救须知1.涉及法律的注意事项•与个人隐私、名誉等有关：保密•常常涉及到法律纠纷：尤其是产科纠纷-家属或相关人员（公安、法院）陪同现场保护收集、保留重要证据1010•2.注意保护性医疗制度抢救人员必须谨言慎行，有时患者虽处于休克状态或极度虚弱，但常常神志清醒，切不可议论病情与预后，或谈及对抢救不利之言。非抢救需要，应尽量少说话，以免产生不必要的麻烦。11113.抢救工作应紧张有序地进行抢救措施应快速、有效、井然有序、切不可忙乱、慌张或拖延观望。4.做好记录检查的重要结果、抢救措施、方法、效果均须记录，以便继续治疗单位参考。5.交待有关事项向家属交待病情，重点说明病情的严重程度及初步救治情况，但切勿轻易作出预后判断，尤其是生死的断言。1313三.妇产科急症的诊救原则•诊救原则1.妇产科重危急症病人诊治,首先看生命体征与神智接诊时应立即检查生命体征及器官的功能情况如血压、脉搏、呼吸、体温、神志、体位等，并尽快投入抢救程序。14142.辨明主次生命安全与局部病情之间关系复杂，医师既要慎重考虑又应当机立断，要认真掌握全身与局部的轻重主次，合理地在救命的基础上达到治病的目的。15153.沉着应对、切忌慌乱抢救时间紧迫，切忌游移拖延、惊慌失措。若病情危急，经初步处理后，应迅速转送就近医院以免贻误抢救时机。1616四.妇产科病人急诊后送诊的特殊要求•1.训练有素的专业人员应熟知妇产科有关急、重症可能在途中发生的变化，以及正确的应对措施。1717四.妇产科病人急诊后转诊的特殊要求2.转运途中应注意：•高度的责任感•患者的神态、面色、主诉，生命体征情况•输液及吸氧管是否通畅•是否继续出血•随时做好病情变化的进行抢救准备1818五.产科急症•产科急症特指发生在孕期、产期、分娩期和产褥期，严重威胁孕产妇和胎婴儿生命的突发危急病症。•产科急症具有发病急且重的特点，病情的发展也很快，抢救过程不容有丝毫的疏忽大意，否则即可引起母儿双亡的结局。1919五产科急症•（一）产科出血性疾病：1.流产2.前置胎盘3.胎盘早剥4.产后出血5.产科失血性休克•（二）急腹痛1.异位妊娠2.子宫破裂2020五产科急症•（三）子痫抽搐(妊高征-子痫的急救处理)•（四）孕产期外伤(孕产期外伤的急救与运送)2121（一）产科出血性疾病1.流产（1）流产定义：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止妊娠者称为流产•孕12周之前流产者为早期流产•12周至不足28周流产者为晚期流产。2222（一）产科出血性疾病（2）.流产的分类•自然流产：先兆流产、难免流产、稽留流产不全流产；完全流产；感染性流产；习惯性流产。•人工流产2323（一）产科出血性疾病（3）.流产的临床表现•停经•腹痛•阴道出血2424（一）产科出血性疾病2.前置胎盘（1）定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫颈内口其位置低于胎先露称之为前置胎盘2525（一）产科出血性疾病（2）.前置胎盘的分类•①胎盘完全覆盖宫颈内口称为完全性前置胎盘；•②部分覆盖子宫颈内口称为部分性前置胎盘；•③胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖者，称为边缘性前置胎盘；2626（2）.前置胎盘的分类•④胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口，称为低置胎盘（3）前置胎盘的诊断•停经史数月不等•无痛性阴道流血•体格检查：腹部膨隆，扪及增大的子宫，子宫软，无张力2828（一）产科出血性疾病3.胎盘早剥（1）定义：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称之为胎盘早剥。2929（2）胎盘早剥的分类①显性剥离（外出血）：底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，血液冲开胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出②隐形剥离（内出血）：胎盘后血肿大，血液集聚于胎盘与子宫壁之间③混合性剥离（混合性出血）：血液在胎盘后越积越多，血液可冲开胎盘边缘经宫颈管向外流出•（3）胎盘早剥的诊断•停经史数月不等•痛性阴道流血•体格检查：腹部膨隆，扪及增大的子宫，有张力30303131（一）产科出血性疾病4产后出血•（1）定义：产后出血系指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml，剖宫产超过1000ml子宫收缩乏力；胎盘因素；软产道裂伤；凝血功能障碍。3232（（22）、）、产后出血的病因及特点子宫收缩乏力：约占产后出血中的50%以上，大部分发生在产后二小时之内。其特征为：胎盘娩出后＊子宫松软、体积大、有阴道出血呈暗红色并伴有血块,子宫轮廓不清,揉压宫体可挤压出来自宫腔的血液,患者迅速进入休克。•（2）、产后出血的病因及特点胎盘因素：•胎盘排出异常，如胎盘滞留、残留•胎盘附着位置异常如前置胎盘。•完全性植入或全部胎盘粘连常无出血表现；但部分性植入、粘连或滞留往往在胎儿娩出后表现为阴道流血，血量可多可少诊断：了解胎盘有无排除，检查胎盘完整性（2）、产后出血的病因及特点软产道裂伤：胎儿娩出后即出现鲜红色出血凝血功能障碍：3636（（33））产科失血性休克产科失血性休克产科失血性休克产科失血性休克定义•产科失血性休克：是由于各种产科原因造成失血量过多，有效循环血量减少，组织灌注量减少，缺血、缺氧，导致主要器官广泛受损而造成的综合征。产科失血性休克的产科失血性休克的诊断要点•1.病史：具有产科大出血史（如不全流产、宫外孕、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、产后出血等），且伴有一系列症状3737失血性休克程度与临床表现••休克程度休克程度失血量失血量(ml)(ml)占循环血量占循环血量%%脉率脉率收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)其他症状其他症状••休克前期休克前期(500~~700)10%~15%(500~~700)10%~15%轻度变化轻度变化接近正常接近正常精神紧张或短精神紧张或短暂的兴奋现象。暂的兴奋现象。••轻度休克轻度休克(1000~1500)20%~25%100(1000~1500)20%~25%100次次//分分下下降降冷汗面色苍白乏力口冷汗面色苍白乏力口渴烦躁不安毛细血管渴烦躁不安毛细血管充盈变缓，脉压差小充盈变缓，脉压差小••中度休克中度休克(1500~1700)30%~35%(1500~1700)30%~35%增增快快80~6080~60面色苍白反应迟钝表面色苍白反应迟钝表情淡漠口唇指端青紫情淡漠口唇指端青紫酸中毒尿少皮肤湿冷酸中毒尿少皮肤湿冷••重度休克重度休克(1700~2500)35%~50%(1700~2500)35%~50%明显增快明显增快60~4060~40面色灰暗面色灰暗口唇指端青口唇指端青紫浅表静脉萎缩脉细紫浅表静脉萎缩脉细触不清代谢性酸中触不清代谢性酸中毒。毒。••休克后期休克后期(2500~3500)50%~70%(2500~3500)50%~70%可突然变为可突然变为40~040~0青紫厥冷呼吸困难青紫厥冷呼吸困难心脏停搏心脏停搏水肿尿闭水肿尿闭出血出血濒死。濒死。3838产科失血性休克的产科失血性休克的临床表现：产妇症状可表现为：头晕、出冷汗、打哈欠、面色苍白恶心、呕吐神志表情：烦躁、易激怒、口渴辗转不安，表情淡漠3939产科失血性休克的产科失血性休克的临床表现：体征••（（11）脉率：脉搏增快，若改变体位增加）脉率：脉搏增快，若改变体位增加2020次次//分，多提示血容量丢失约分，多提示血容量丢失约20~20~25%25%。。••（（22）呼吸：休克早期增快，严重时深而慢。）呼吸：休克早期增快，严重时深而慢。••（（33）血压：一般收缩压小于）血压：一般收缩压小于50~70mmHg50~70mmHg时，时，就不能维持重要脏器的血流供应。就不能维持重要脏器的血流供应。••（（44）每小时尿量：当尿量少于）每小时尿量：当尿量少于25ml/h,25ml/h,尿比重大尿比重大于于1.0151.015时时,,提示肾灌流量不足提示肾灌流量不足••（（55）血球压积：当降至）血球压积：当降至0.30.3或或HbHb下降至下降至50~50~70g/L70g/L时，时，提示失血量大于提示失血量大于1000ml1000ml。。4040产科失血性休克产科失血性休克值得注意的是：失血后反应：失血量出血速度产妇的一般情况：有些孕妇具备较强的代偿能力，暂时不出现心动过速、低血压症，表现为红细胞压积下降30%,同时在没有外因干预的情况下,少尿症(25ml/h)亦是低血容量的早期体征。严重出血可发生休克，休克程度与临床表现见下表：（4）产科出血的处理原则：抗休克的同时查找出血原因并止血。包括：a立即开放大口径至少两条静脉通路输晶体液、补充血容量。求助、进行呼吸管理。给予宫缩剂。监测出血以及生命体征。4141b查找原因：查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血机制，并根据出血开始时间、出血反应与宫缩关系、颜色、血量、有无凝血块、休克与出血量是否呈比例分析原因，并针对原因积极处理。4343（4）产科出血的处理宫缩剂的使用缩宫素：10~20u子宫肌层或宫颈注射，以后10~20u加入500ml液体内静点，以250ml/h,约80mlu/min速度静点，总量在40u内。益母草注射液：1-2ml肌肉注射或子宫肌注射。（4）产科出血的处理宫缩剂的使用宫缩剂的使用欣母沛：0.25ug肌注或子宫肌注射。三分钟起作用，如需要可15分钟重复，总量不超过2mg。卡孕拴：1mg可置于阴道或直肠内,10分钟起作用,持续2~3小时。米索前列醇:200ug~400ug口含或直肠给药。4545（5）失血性休克的复苏①补充血容量：恢复灌注和红细胞带氧功能补充足够的血容量,达到有效灌注是复苏的关键。使收缩压维持在80~90mｍHg以上或比原来收缩压不低于30mmHg，使尿量30ml/h。晶体液可用于初步复苏，因其能迅速进入细胞外间隙，达到有效灌注。当失血量超过20%时即输RBC（1000ml）,超过40%（2000ml）时输血浆，超过80%（4000ml）输血小板 失血容量（ml）治疗原则紧急输血救治流程序号 RBC 血浆 血小板 冷沉淀治疗后总结总RBC 血浆 血小板 冷沉淀1000(20%)输液01000-2000输液 RBC1 552000-3000 输液 RBC 血浆2 5 50010 5003000-4000输液 RBC 血浆 3 5 50015 10004000-5000输液 RBC 血浆 血小板4 5 500 1201500 15000-6000输液 RBC 血浆 血小板 冷沉淀 5 5 500 25 20006000-70006 5 500 1030