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中南大学湘雅医院消化内科张晓梅消化道出血的急诊处理消化道出血的急诊处理gastrointestinalhemorrhagegastrointestinalhemorrhage消化道出血(gastrointestinalbleeding)•上消化道出血(upperGIbleeding)屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血•下消化道出血(lowerGIbleeding)屈氏韧带以下小肠和大肠出血上消化道出血主要病因•上胃肠道疾病–食管–胃十二指肠•门脉高压–食管胃底静脉曲张破裂（EVB）–门脉高压性胃病•临近器官或组织疾病–胆道出血–胰腺疾病肿瘤•全身性疾病–血管性疾病–血液病–尿毒症概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB临床最常见的病因常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡占上消化道出血的50~70%常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张-肝硬化的首次出血率高达50~70%，反复出血为80%常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变-急性糜烂、出血性胃炎，多为酗酒，服用类固醇类药物，发病率上升至30%常见的上消化道出血病因（4）胃癌-中老年人多见小肠出血病因•小肠出血原因其中30-40%为小肠血管异常，主要发生于老年人。30-50岁之间患者，肿瘤为主要原因，例如平滑肌瘤、类癌、淋巴瘤和腺癌，年轻患者主要是与Meckel憩室相关的溃疡。•其他少见诱因包括胰出血性疾病、类圆线虫感染、盆腔的放射性治疗、弹性纤维性假黄瘤、Dieulafory损伤。下消化道出血病因一、肠道原发疾病•(一)肿瘤和息肉•(二)炎症性病变•(三)血管病变•(四)肠壁结构性病变•(五)肛门病变痔和肛裂二、全身疾病累及肠道•白血病和出血性疾病;风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等;恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎。•腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血。常见病因•大肠癌•大肠息肉•肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）临床表现临床表现•呕血、便血或两者并存•上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。•出血5—10ml大便潜血阳性，出血超过50ml肉眼可见血便。(1)慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用化验方法证实粪便潜血阳性(2)慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色的粪便临床上无循环障碍史(3)急性大量出血：肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度贫血者可出现低血压或休克症状•呕血：食管：鲜血胃：咖啡色(胃酸作用而形成正铁血红素)血块伴鲜血提示胃内大出血临床表现黑便：•幽门以上可同时有，幽门以下可单有黑便典型：黑而发亮，柏油样(Hb→肠内硫化物→硫化铁)暗红色或鲜血便：出血量大临床表现临床表现2.失血性周围循环衰竭§症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。§体征：P↑（＞120次/分）脉压缩小＜30mmHg)BP↓（收缩压＜80mmHg)皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少等处理不及时——死亡。临床表现3.发热＜38.5ºC，持续3－5天机制：过去——肠道血液吸收后引起，但动物实验证明胃肠道注入血液并不引起发热。可能原因：1)肠内血液分解→蛋白吸收→基础代谢率↑2)周围循环衰竭→贫血→体温中枢功能障碍临床表现4.氮质血症1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，肠内积血，血中BUN常增高。主要因为：消化道出血经细菌及消化酶作用,蛋白质消化产NH3，吸收后血中NH3↑。一次出血后数小时开始升高，24－48小时达高峰(14mmol/L)，出血停止后3－4天正常。2)肾前性氮质血症：如呕血为主，肠内积血少，而BUN↑大出血后→血容量↓→肾小球滤过率↓→BUN↑补充血容量、纠正休克后好转。此为第一阶段，控制好，不进入第二阶段。3)肾性氮质血症：即第二阶段。大出血、休克→肾小管变性、坏死→急性肾衰→BUN↑在无持续、重复出血的情况下，BUN↑超过4天，补充血容量、纠正休克后BUN仍高，应考虑为肾性氮质血症。如无脱水、肾功能不全，BUN持续↑或3－4天不下降，表明再出血或继续出血。临床表现5.血象1)急性失血性贫血出血早期，脾脏收缩→RBC、Hb、HCT正常。3－4小时以上，抗利尿激素、Ald分泌↑→组织间液进入血管内→血液稀释→贫血。贫血程度：与失血量、失血前有无贫血、出血后液体平衡状态有关。2)网织红细胞24小时内↑，出血后4－7天可达5－15％，然后下降。如出血未止，网织红细胞持续↑。可根据网织红细胞判断出血是否停止还是继续。3)WBC、pt大出血后，由于应激反应，大多数情况WBC可达1－2万/mm3，血止后2－3天正常。如不正常，可能有继发感染。肝硬化伴脾功能亢进，WBC、pt不高。诊断••出血诊断的确立出血诊断的确立••出血量的估计出血量的估计••出血是否停止的判断出血是否停止的判断••出血的病因诊断出血的病因诊断•预后的评估诊断思路概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB出血诊断的确立•临床表现–呕血、便血、循环衰竭•实验室检查•出血的早期识别–肠鸣亢进、脉搏细速–周围循环衰竭症状–直肠指检•除外消化道以外的出血概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB上、下消化道出血鉴别出血量的估计•OB(+)：5~10ml•黑便：50~100ml•呕血：胃内积血250~300ml•出现症状：大于400~500ml•循环衰竭：大于1000mlü血压、脉率和对治疗的反应出血量和出血速度的估计•综合判断–排出体外的血量–血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察–血红蛋白、红细胞压积的下降•急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征出血停止/持续的判断•出血停止：–①心率、脉搏、血压恢复正常；–②临床症状明显好转；–③肠鸣音不再亢进；–④胃管抽吸液的颜色由血性变清；–⑤隐血试验转阴；–⑥血尿素氮恢复正常。出血是否停止的判断•出血停止–三天后大便转黄•持续出血的表现–反复呕血或黑便，或红色便伴肠鸣亢进–周围循环衰竭，皮肤湿冷、烦躁不安–快速输血补液血压不上升，脉搏细速–RBC、Hb与红细胞比积继续下降–尿素氮持续或再次上升1.病史、症状、体征2.实验室检查3.消化道内镜检查4.Ｘ线钡餐检查5.选择性动脉造影6.锝99mTc腹部扫描7.超声内镜检查8.Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查9.腹腔镜检查出血的病因诊断内镜检查•适应证•顺序和时间选择•急诊胃镜•急诊结肠镜•小肠镜•胶囊内镜消化内镜是消化道出血病因诊断的首选方法•敏感性高•可发现活动性病变•结合活检病理检查可判断病变性质内镜检查的顺序及时间•隐性出血–排除外源性因素和凝血机制异常等原因，然后行上消化道内窥镜检查，如无异常发现再考虑结肠镜检查或小肠镜检查•显性便血–选择结肠镜检查•急性呕血–首先选择胃镜检查•急性大量新鲜便血–一般先做上消化道紧急内窥镜检查排除病变后再做结肠镜检查•如果病情许可镜检时间越早越好•消化道出血内镜检查时间–出血停止时期内镜检查–活动性出血期间紧急内镜检查•从诊断方面来考虑一般最起作用的是停止出血的24h内•活动性出血期紧急检查–除可诊断外更多的是用于内镜下止血活动期出血紧急内镜检查•因胃肠腔内有鲜血积聚掩盖病灶,妨碍观察，常使诊断价值受到一定的限制•活动性出血期行紧急内镜检查前应及时备血、输血、补液、吸氧等以保证患者生命体征相对稳定•最好先行冰盐水洗胃或清洁灌肠后再行检查概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB急诊胃镜下急性糜烂出血性胃炎，治疗48小时复查病变消失急诊胃镜检查•胃角溃疡并活动性出血概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB急诊胃镜检查•十二指肠球部溃疡并活动性出血急诊胃镜检查概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB•胃癌并活动性出血急诊胃镜检查概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB•食管静脉曲张破裂出血急诊胃镜检查概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB•胃底静脉曲张并出血急诊胃镜检查概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB•胃肠粘膜下恒径动脉破裂出血(dieulafoy病)•出血部位呈搏动性喷射状出血急诊胃镜检查概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB食管贲门撕裂综合症Mallory-Weiss急诊胃镜检查概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视治疗急救与监护EVB非EVB少见的上消化道出血病因胃窦部异位胰腺并间断出血少见的上消化道出血病因食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血少见的上消化道出血病因十二指肠降始部异位胰腺少见的上消化道出血病因胃底间质瘤溃烂出血胆道出血结肠镜结肠癌Coloncancer•淋巴瘤结肠息肉Colonpolypus缺血性肠病克罗恩病溃疡性结肠炎肠结核双气囊小肠镜检查患者,女,49岁,反复黑便半年余.DBE查示空回交界处可见一直径约0.5cm血管畸形,表面有较明显的充血改变,内镜达病变下方50cm处,此段肠段见部分血管呈树枝状扩张,诊断为小肠血管畸形患者,男,23岁,反复黑便,DBE肛门进镜至空肠中下段.所见区域肠粘膜水肿,多发散在小片状溃疡,节段性环形狭窄,上见溃疡,1%美兰染色后见部分肠段粘膜微绒毛消失,病检确诊为小肠克隆病患者男,76岁,反复黑便5年,麻醉下DBE经口进镜至空肠下段,自空肠下段至回肠下段可见节段性毛细血管扩张,回肠中下段毛细血管扩张处表面充血,部分呈蔟状及树枝状,诊断为小肠毛细扩张症出血坏死性小肠炎胶囊内镜胃肠钡剂造影•钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能•胃肠造影放在内镜后作为补充检查手段X线钡餐造影•不适于急性期的诊断•出血停止后一周进行•十二指肠降段以下病变•此检查特异性差X线钡餐造影概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜血管造影钡餐透视其他治疗急救与监护EVB非EVBX线钡餐造影概述病因主要病因常见病因临床表现呕血与黑便病变部位周围循环实验室诊断诊断思路诊断确立出血量出血停止否病因诊断急诊胃镜钡餐透视血管造影其他治疗急救与监护EVB非EVBCT选择性血管造影(DSA)•选择性血管造影是诊断原因不明性胃