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呼吸机呼吸机在在慢性阻塞慢性阻塞性性肺肺疾疾病病患者中的患者中的应用应用山西省人民医院急诊科翟金俊案例介绍患者，男性，71岁病案号545567主因：反复咳嗽咳痰30年，加重伴昏迷3天。查体：体温36.9度，呼吸35次/分，血压130/85mmHg，神志呈昏睡，双侧瞳孔等大等圆，球结膜水肿,口唇紫绀，气管居中，颈静脉怒张，呼吸表浅，叩诊呈过清音，双肺可闻及湿罗音及干鸣音，心率110次/分，剑突下可闻及吹风样杂音，双下肢中度浮肿，双侧病理症阴性。案例介绍辅助检查： WBC 14.3×10 9/L 、RBC4.5×1012/L、Po2 59mmHg，Pco2 90mmHg，PH7.21, K+ 3.06mmol/L,Na+ 124 mmol/L, Cl+ 95mmol/L胸部X片提示：双肺透光度增加，双下肺散在班片影，肺动脉段突出。呼吸机使用人工呼吸道建立抗生素应用平喘药物使用激素应用营养支持，气道保护剂应用治疗方案呼吸机参数设定v通气模式modeIPPVv潮气量tidalvolume450MLv呼吸频率16次/分v吸气时间inspiratorytime20%v吸呼比ratio1:2v吸气氧浓度FiO240%v吸气流速40L/minv呼气末正压5cmH2O① 机控呼吸的吸气时间② 正压持续时间③ 机器测得的总呼吸循环的时间（TCT）④ 机器测得的呼气时间⑤ 病人实际的呼气时间①：④机器测得的I：E①：⑤病人实际的I：E治疗过程v1小时后，血气分析提示PO245mmHg，PCO288mmHg护士给予提高氧流量60%,查体：血压100/55mmHg,脉搏130次/分,体温37度，患者血气变化不大。你如何处理？治疗过程治疗过程v2小时后患者血气分析提示PO286mmHg,PCO260mmHg，患者出现烦躁不安，4小时后PO2下降为60mmHg,PCO2升为66mmHg，患者BP维持于140/85mmHg，呼吸机显示呼吸平台压及峰压无显著变化，查体患者体温38.5度，双肺呼吸音粗，偶可闻及干罗音。这时你会如何处理？治疗过程治疗过程v接下来14个小时，患者指脉氧波动于92%-95%之间，又过了4小时后，患者指脉氧维持于85-90%之间。复查血气提示患者PO260mmHg,PCO260mmHg,患者平台压较前升高15cmH2O,查体患者体温37.5度，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音。接下来你要做什么？治疗过程治疗过程v第三天患者体温正常，血气分析提示患者氧饱和度维持于95%以上，二氧化碳分压波动于45-50mmHg左右，患者分钟通气量在呼吸机辅助下为11升/分，自主呼吸12次/分，此时改用SIMV模式，呼吸频率9次/分，PEEP仍为5cm水柱，氧浓度45%，此时你觉的参数是否妥当？治疗过程v1小时后，患者呼吸自主呼吸频率达40次/分，人机抵触明显。复查血气提示PO255cmH2O，PCO276cmH2O。此时需提高呼吸频率，在SIMV模式下调低频率时，如果PH值下降0.1，建议将呼吸频率调回以前的呼吸频率。治疗过程v第四天，患者生命体征平稳,复查血气PO298,PCO238mmHg，PH7.46,继续运用SIMV模式，f逐渐降低到4次/分，同时给予患者一个压力支持（IPS)7cm水柱，患者自主呼吸增加到14次/分，但患者间断有呼吸暂停现象，随后压力支持提高到10cm水柱，复查血气患者PO250mmHg，你会采取什么办法？治疗过程治疗过程v第五天，突然呼吸机提示患者呼吸峰压达54厘米水柱，平台压32厘米水柱，查体患者双肺可闻及干鸣音，即可给予平喘治疗，患者峰压降为46厘米水柱，平台压无明显变化。此时你要采取何种措施？治疗过程PO2低或下降010203040506增加FiO2良好的肺顺应性运用反比通气足够的心输出量维持合适的血红蛋白含量纠正碱中毒如何改善换气功能呼吸机的使用01镇静剂的使用，必要时用肌松剂02保持正常的体温特殊的03减低氧的需求PCO2升高原因：v患者原因：a、呼吸死腔的增加b、CO2产生过多（高碳水化和物，发热，肌肉运动）。v呼吸机的问题：泄漏（管道，湿化器，气管套管）堵塞123456增加心输出量抗血栓输脂肪乳降低PEEP血管活性药物镇静治疗PCO2升高的处理策略人机抵抗v1、检查血气，拍胸片v2、用简易呼吸器代替呼吸机v3、进行仔细的查体及听诊v4、抽吸痰液，检查气管插管是否通畅。v5、根据你所发现问题调整呼吸机人机抵抗的原因v1、败血症，寒颤v2、气管插管堵塞v3、肺部感染v4、支气管痉挛v5、肺栓塞v6、心力衰竭v7、插管移位v8、患者的需求（无法表达的要求）感悟1、呼吸机只是一种肺功能的生理性支持手段，并不是治愈疾病的手段，为肺功能的自我恢复争取时间。2、呼吸机的使用必须有一个明确的目标，同时有一系列呼吸机操作步骤及方案。但患者病情是时刻变化的，呼吸机治疗方案也要随之而变。3、任何一种呼吸机方案的使用，必须同其它治疗手段联合应用，对患者有最低的损害。4、一个正确的呼吸机治疗策略对患者的恢复有巨大的帮助，否则适得其反。