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雾里看花---急性上腹痛诊治策略广东省医学科学院广东省人民医院急危重症医学部曾红科这是什么地方？？！！这是什么地方？？！！这是什么地方？！--------救命的地方！识别急危重症的桥头堡！急诊工作的特点n轻重混杂n突发性n不可预测性任重道远！流行病学急诊室就诊所有病人中主诉腹痛的患者约占5%急腹症特点?透过表象看本质！急腹症特点之一临床常见，但雾里看花、确诊不易如：小肠扭转、坏死，腹型癫痫、肠系膜上动脉栓塞。。。。病例一n患者，男性，65岁，农民n主诉：腹痛5天,12-12-051Am入院n患者5天前进食后上腹部绞痛，伴有腹胀n查血、尿AMS均升高nCT提示:胰腺炎可能n予禁食、抗感染、生长抑素、腹腔置管引流等治疗病例一n查体：T37℃，P110，R24，Bp135/78n神清，自主体位，双侧呼吸音对称未闻及干湿性啰音n腹壁张力适中，全腹压痛，无腹部包块肝脾肋下未触及n右下腹可见留置引流管，四肢无水肿辅助检查nWBC：23.02×109/L，N:77.8%HGB:75.3g/LnPCT：4.27ng/mln血AMS:282U/L，Cr:108umol/LnCl-:124.1mmol/L，Na+:155.6mmol/LGa2+2.27mmol/L初步诊断腹痛查因？A急性胰腺炎B肠系膜上动脉栓塞C肠坏死病情变化按急性胰腺炎处理三天后n病情变化：浅昏迷，发热，气促血气分析:PO2↓PCO2↑n立即气管插管，呼吸机辅助通气n重新评估病情n腹穿:血性腹水n剖腹探查术：术中发现距回盲部开始有1.5米小肠坏死，腹腔大量积液、积血n行小肠部分切除、肠吻合术，升结肠切除术，小肠造瘘术n修正诊断：小肠扭转并坏死病例二n患者张某，女，62岁n主诉：腹痛、呕吐2天n查体：神清，R24bpm,HR110bpm双肺（-），腹饱满，质软n诊断：肠梗阻？急性胰腺炎？消化性溃疡？查体：浅昏迷，球结膜水肿，HR152bpm气促，双肺大量细湿罗音，腹胀膀胱压36cmH2O，胃内容物潜血(+)血AMS2162U/L，Cr406umol/L,血气分析：PH7.19，PCO27.6KPaPO27.1KPa，HCO3-15mmol/L胸片：双肺广泛渗出病变，CT0.55，膈肌显著上抬6小时后病情加重!!病例二呼衰心衰肾衰脑水肿消化道出血诊断：急性重症胰腺炎急腹症特点之二n常以腹痛、呕吐非特异症状起病病情迅速进展涉及多器官、系统衰竭病例三n患者男性，60岁，高血压十余年n因“突发腹痛2小时”来诊n患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不适，少尿n诊断：腹痛查因？胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层病例四n患者陈某，男，48岁n因“上腹痛伴恶心3小时”就诊n诊断为“胃炎”n回家用药后病情无好转，回院复诊做ECG检查示：下壁心梗n不足之处：经验不足，首诊未做ECG检查n经验教训：1.除典型症状外，更应了解AMI不典型症状2.年龄45岁的上腹痛患者，尽可能做ECG急腹症特点之三n非腹腔急危重症，以腹痛为首发症状起病多样（急/不急），容易漏诊n腹痛≠腹腔疾病（1）主动脉夹层可表现为腹痛、腰痛、少尿（2）无胸痛的急性心肌梗死易被漏诊急性腹痛应对策略在最短时间内识别致命性，非致命性？轻重?急缓?1.透过表象，看本质警惕以腹痛为首发症状的非腹腔急重症n急性下壁心梗n糖尿病酮症酸中毒n下叶肺炎/肺梗死2.假定重病，举轻若重n先排查致命性疾病，后非致命性疾病n如突发上腹痛AMI、重症胰腺炎腹部血管疾病等而非急性胃肠炎……频死性致命性非致命性器官性功能性降阶梯思维：重轻病例五n男性，33岁，职员，2013-03-29入院n主诉：腹部绞痛伴恶心、呕吐1天n查体：T:36.5℃，P:82，R:20，Bp:163/81心肺未见异常，腹软，腹壁静脉无曲张，无压痛及触痛，肝肋下3cm可触及，脾肋下未及，Murphy征阴性，腹水征、移动性浊音阴性病例五nWBC:18.22×109/LnD-二聚体:420ug/Ln诊治过程：抑酸、护胃、止痛等，疗效差诊断？进一步检查？上腹部CT肠系膜上静脉及其分支（回结肠静脉、右半结肠静脉）血栓形成治疗n肠系膜上动静脉造影n置管+溶栓术术后CT术后CT--肠系膜上静脉及其分支转归：2013-04-03出院术前、后CT3.效率优先，注重时效!!首选检查？？nCT？MR？n血生化？n床边血气分析？n心电图？nn腹腔穿刺，……n女高中生，17岁，既往体健n2008-12-815:00急诊nPE:T37.5℃,P156,R22,Bp133/68n辅检：血常规、血生化、心功酶EKG：室上速P128bpm心内科建议射频消融可达龙病例六：腹痛、恶心、呕吐伴心悸1天实验室结果nGLU17.82mmol/L(输注GS)Na+132.8mmol/LK+3.59mmol/L心功酶正常WBC10.06×109/Ln拟诊：急性胃炎；室上速21:00收住心内科缺少什么应做但没做的检查？nn12-823:00T:35.4℃,P:150;R:25;Bp:136/96GLU:24.19mmol/LNa+:125.9mmol/LK+:4.19mmol/L心功酶正常nn血气：pH6.8PCO29mmHgPO2160mmHgBE测不出诊断：糖尿病酮症酸中毒经过12小时治疗后12小时后入ICU后n效率优先，注重时效!!教训？启发？平均血糖?HbA1c:17.4﹪1.91×HbA1c–4.36=28.9mmol/L小结1.树立全局观、整体观--要透过表象看本质2.核心：识别致命性，非致命性？3.假定重病，效率优先4.紧急先救命后保器官功能再查病因