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机械通气的临床应用机械通气的临床应用瑞安市人民医院急诊科钱松泉呼吸机基本概念呼吸机基本概念什么是呼吸机？呼吸机—电子打气筒！开环控制系统(送气,无反馈)Vs.闭环控制系统(监测-反馈控制)==安全、准确安全、准确Tobeornottobe负压通气正压通气机机械械通通气气负压通气机和正压通气机JonesAF.UnitedStatespatent44198.September1864.EmersonJE.RespirCare1998;43(7):574–583.当时的ICU我科的呼吸机7呼吸机的工作台面监测模板（病人实际情况）报警模板（机器、理想）控制模板（为病人设置）呼吸系统上呼吸道：F鼻和鼻腔过滤、湿化、加温F咽F喉呼吸机(应用气插和气切）:吸入\呼出过滤器电子湿化器\人工鼻呼吸系统下呼吸道：F气管F支气管F终末细支气管F肺泡(肺内气体交换)肺内气体交换-氧合自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气主动吸气被动呼气氧气的获得和利用氧气的获得和利用外呼吸内呼吸气体在血液中的运输HbO2HbO2HbO2肺循环：静脉血—动脉血体循环：动脉血—静脉血右心室肺动脉肺静脉左心房肺部毛细血管二氧化碳氧静脉血动脉血肺循环肺泡动脉血：含氧丰富、二氧化碳少、颜色鲜红的血。静脉血：含氧少，二氧化碳多，颜色暗红的血。区别PH:-0.03-0.05PaCO2:+5-6mmhgPO2:30-40mmhgHCO3-差不多自主呼吸自主呼吸过程过程::压力和容量的变化压力和容量的变化膈肌和肋间肌收缩胸内容积增大胸膜内压变负肺扩张肺内压变负外界空气流(压)入肺中胸膜内压肺内压肺内气量吸气时：-胸内Pressure-腹内Pressure自然进程的破坏：“呼吸泵”作用的丧失回心血量降低心排量CO低血压,组织灌注减少……机械（正压）通气与心肺对抗机械通气适应症生理指标1、自主呼吸频率高于正常的2倍或低于正常的1/32、潮气量低于正常的1/33、生理死腔通气量/潮气量高于60％4、肺活量低于10～15ml/kg5、动脉血二氧化碳分压高于50mmHg，并且有持续升高的趋势或出现精神症状6、动脉血氧分压低于正常的1/3，或肺泡动脉氧分压差大于50mmHg（吸空气）或大于300mmHg（吸纯氧）7、最大吸气负压低于25mmHg……适应症生理指标1、自主呼吸频率高于正常的2倍或低于正常的1/32、潮气量低于正常的1/33、生理死腔通气量/潮气量高于60％4、肺活量低于10～15ml/kg5、动脉血二氧化碳分压高于50mmHg，并且有持续升高的趋势或出现精神症状6、动脉血氧分压低于正常的1/3，或肺泡动脉氧分压差大于50mmHg（吸空气）或大于300mmHg（吸纯氧）7、最大吸气负压低于25mmHg……考虑开始机械通气v经积极治疗病情继续恶化v意识障碍v呼吸形式严重异常：①R35-40/min②6-8/min③呼吸节律异常④自主呼吸微弱、消失v血气提示严重通气和/或氧合障碍vPaCO2进行性升高vPH动态下降禁忌症气胸加重气胸加重机械通气前采取胸腔闭式引流梗阻物入小气道梗阻物入小气道机械通气前尽可能清除上呼吸道血块或胃内容物循环不稳定维持适当的心脏前负荷上呼吸道梗阻严重心功能不全活动性气胸禁忌症——无绝对目标－target?纠正低氧血症缓解呼吸窘迫减少氧耗促进胸壁的稳定防止呼吸肌疲劳防止或改善肺不张纠正呼酸镇静和肌松的安全目标参数正常范围考虑脱机PaO2/FiO2400200潮气量5-7ml/kg5ml/kg呼吸频率14-18/min20/min每分通气量5-7L/min10L/min肺活量65-75ml/kg10ml/kg最大吸气压-90cmWater(F)-120cmwater(M)-25cmH2ORR/潮气量（浅快呼吸指数）40-60/min/L100/min/L何时脱机?目标脱机锻炼方法vSIMV支持过渡撤机§控制呼吸转为SIMV支持§逐渐降低支持次数，直至停机v压力支持（PSV）过渡撤机§转为PSV支持§逐渐降低支持压力，直至停机v间断强制脱机§脱机期间经套管供氧§可以定时上机，也可至病人疲劳时再上机，直至病人舒适时止§密切监测病人的生命体征呼吸机的工作原理压缩空气压缩氧气空氧混合器吸气阀吸气流量传感器湿化器气道压力传感器病人呼气流量传感器呼气阀单向活瓣电控气动呼吸机正压通气的原理FlowVolumePtransawayPtransthoracic27运动方程v只需知道其中的两个参数，就可得出其他参数§压力§容量§流速P总=R×Flow+VT/C+PEEP吸气和呼气之间的转化压力切换1流速切换2容量切换3时间切换4吸气→呼气自主呼吸触发1时间触发2手工触发3呼气→吸气压力触发v压力触发灵敏度设定在-1至-2cmH2Ov图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气v第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气-2cmH2O流速触发v开放系统：吸气阀和呼气阀打开v呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路DeliveredflowReturnedflowNopatienteffortBaseFlow无触发:吸入端流速=呼出端流速流速触发v病人横膈收缩，吸气作功开始v当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸DeliveredflowLessflowreturned病人触发:吸入端流速-呼出端流速〉触发灵敏度流速触发-1to-3L/S吸气向呼气的切换－cyclev压力切换§呼吸机送气达到预设压力后，由吸气切换到呼气。v容量切换§呼吸机送气达到预设潮气量后，由吸气切换到呼气。v时间切换§呼吸机按预设的时间进行吸呼切换。v流量切换§当流速下降到预设值后，由吸气切换到呼气。通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者呼吸类型的定义压力差（膈肌产生）时间流速潮气量呼吸频率每分通气量摄入O2，排出CO2VolumeFlowRateTimeFlowXTime=Volume各参数的关系v呼吸周期=60/呼吸频率v呼吸周期=吸气时间+呼气时间v分钟通气量=潮气量*呼吸频率v潮气量=吸气流速*吸气时间呼吸三要素:压力、容(流)量和时间流速-时间曲线压力-时间曲线压力(P)：Pressure容量(V)：Volume流速(f)：Flow时间(t)：Time吸呼比(I:E):其中：吸气相(I)=吸气时间(Insp.)+平台时间(Pause)呼气相(E)=呼气时间(Exp.)正比通气、反比通气屏气：气体扩散肺内交换重要呼吸参数压力-时间曲线流速-时间曲线平台压力:气体均匀扩散后峰值压力(PIP)潜在危害：气压伤、心肺对抗呼气末压力(PEEP)吸气流速呼气末流速呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量阻力压Presi顺应性压Pcomp吸入潮气量肺顺应性(Compliance)：弹性内源性PEEPi/Auto-PEEP：空气滞留--COPD&Asthmaor呼气时间过短Time(s)(L/min)123456120-120Auto-PEEP的流量波形EndExpFlow0机械通气模式VentilatorModeandParameterHowHow机械通气参数分钟通气量MinuteVolume潮气量TidalVolume频率Rate呼吸时间CycleTime呼气时间ExpiratoryTime吸气时间InspiratoryTime吸气流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压PEEP吸入氧浓度FiO2机械通气参数一般不直接设定掌握在3.5~4.5L/m2.min水平调整依据：PaCO2/PETCO2分钟通气量MinuteVolume潮气量TidalVolume频率Rate呼吸时间CycleTime呼气时间ExpiratoryTime吸气时间InspiratoryTime吸气流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压PEEP吸入氧浓度FiO2机械通气参数分钟通气量MinuteVolume潮气量TidalVolume频率Rate呼吸时间CycleTime呼气时间ExpiratoryTime吸气时间InspiratoryTime吸气流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压PEEP吸入氧浓度FiO2保证足够的气体交换和患者的舒适性通常依据体重选择8～12ml/Kg，肺保护通气策略4-6ml/Kg避免气道平台压超过30～35cmH2O机械通气参数分钟通气量MinuteVolume潮气量TidalVolume频率Rate呼吸时间CycleTime呼气时间ExpiratoryTime吸气时间InspiratoryTime吸气流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压PEEP吸入氧浓度FiO2根据分钟通气量及目标血气调节成人通常设定为12～20次/分急/慢性限制性肺疾病可超过20次/分机械通气参数分钟通气量MinuteVolume潮气量TidalVolume频率Rate呼吸时间CycleTime呼气时间ExpiratoryTime吸气时间InspiratoryTime吸气流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压PEEP吸入氧浓度FiO2根据分钟通气量及目标血气调节成人通常设定为12～20次/分急/慢性限制性肺疾病可超过20次/分机械通气参数分钟通气量MinuteVolume潮气量TidalVolume频率Rate呼吸时间CycleTime呼气时间ExpiratoryTime吸气时间InspiratoryTime吸气流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压PEEP吸入氧浓度FiO2保持良好的人机同步性通常设置1：1.5－1：2与平均气道压和内源性PEEP相关机械通气参数分钟通气量MinuteVolume潮气量TidalVolume频率Rate呼吸时间CycleTime呼气时间ExpiratoryTime吸气时间InspiratoryTime吸气流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压PEEP吸入氧浓度FiO2能满足患者吸气峰流速的需要成人常用流速设置在40～60L/min之间临床常用减速波机械通气参数分钟通气量MinuteVolume潮气量TidalVolume频率Rate呼吸时间CycleTime呼气时间ExpiratoryTime吸气时间InspiratoryTime吸气流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压PEEP吸入氧浓度FiO2潮气量随设定压力而变初始设定压力可为20～25cmH2O危险压力限度:60cmH2O机械通气参数分钟通气量MinuteVolume潮气量TidalVolume频率Rate呼吸时间CycleTime呼气时间ExpiratoryTime吸气时间InspiratoryTime吸气流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压PEEP吸入氧浓度FiO2使萎陷的肺泡复张，改善氧合克服内源性PEEP引起呼吸功增加PEEP的选择？机械通气参数分钟通气量MinuteVolume潮气量TidalVolume频率Rate呼吸时间CycleTime呼气时间ExpiratoryTime吸气时间InspiratoryTime吸气流速InspiratoryFlow吸∶呼比I∶E吸气压力InspiratoryPressure呼气末正压PEEP吸入氧浓度FiO2提高吸入氧浓度可迅速纠正严重缺氧应酌情降至50％以下或保