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急性非静脉曲张性上消化道出血诊治(ANVUGIB)山西省人民医院急诊科段治中定义•ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血。年发病率为50-150/10万，病死率为6%～10%诊断一、症状及体征u呕血、黑便症状u周围循环衰竭体征：头昏、心慌、面色苍白等u血便二、内镜检查诊断无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶诊断三、排除情况u某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入u服用某些药物和食物引起黑便u对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。病因诊断消化性溃疡上消化道肿瘤Mallory-Weiss综合征dieulafoy病胆道出血肾脏疾病中枢神经系统疾病结缔组织病再出血率和死亡率的判断预后量表Rockall评分系统分级:高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分内镜Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）Ia喷射样出血55Ib活动性渗血55IIa血管显露43IIb附有凝血块22IIc黑色基底10III基底洁净5Forrest分级与再出血一、液体复苏u立即建立快速静脉通道u先晶体液后胶体液u必要时输血治疗u收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低30mmHgu无组织缺血、无冠心病者:Hb70g/Lu老年或有心脑血管病者:Hb60-100g/Lu心率增快(120bpm)输血指征u意识恢复u四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润u肛温与皮温差减少（1℃）u脉搏由快弱转为有力u收缩压接近正常，脉差大于30mmHgu尿量多于0.5ml/kg/hu中心静脉压改善血容量补足征象二、止血措施u内镜治疗u药物治疗u选择性血管栓塞治疗u手术治疗l心率120次／minl收缩压90mmHg或基础收缩压降低30mmHgl血红蛋白50g／L内镜是消化道出血诊治的关键u应尽早在出血后24～48h内进行u抗凝治疗患者不应延迟检查u循环衰竭征象者,应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查u内镜检查前不常规使用促动力药以提高诊断率（级别：中2b）促排空，提高诊断率不影响住院天数，输血量和手术率u可内镜检查前应用PPI治疗内镜下止血首选，起效迅速、疗效确切推荐Forrest分级Ia～IIaForrest分级IIb内镜治疗？u当发现溃疡的底部存在血凝块，需要对其进行冲洗，以便暴露溃疡基底并做相应的治疗u目前对是否该在内镜下治疗溃疡病灶的粘附血凝块存在争议，虽然大剂量质子泵抑制剂的治疗可能有效，但仍可考虑内镜治疗u注射治疗u热凝治疗u物理治疗(止血夹)内镜治疗方法注射治疗：简便易行,不单独使用1∶10000肾上腺氯化钠溶液高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）热凝治疗：效果可靠高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等内镜治疗：止血夹常规复查胃镜：不推荐在首次胃镜检查发现活动性出血或血管头并行适当治疗16～24h后所做的胃镜。再出血患者第二次内镜治疗常规推荐uPPI优于H2RA，不推荐使用H2RAu不推荐常规使用生长抑素和奥曲肽u内镜治疗前、中、后均推荐使用PPI药物治疗PPI的应用策略u大剂量静脉注射PPI可降低再出血率标准静脉大剂量PPI指首先静脉推注负荷剂量(标准剂量的4倍)，随后维持静脉滴注。u对于亚洲人群，大剂量口服PPI可以降低再出血率给药途径与剂量u不推荐使用静脉低剂量PPI治疗止血药物u不推荐作为一线用药：u没有凝血功能障碍者避免滥用非内镜非药物治疗u低危患者内镜检查后24小时进食u高危患者内镜治疗后应留院观察72小时以上u内镜治疗失败可行血管栓塞术u消化性溃疡患者需行Hp检查，阳性者需根除Hpu急诊胃镜Hp阴性者需复查幽门螺旋杆菌（Hp）需服用NSAID治疗的关节炎患者有消化性溃疡史u单用COX-2抑制剂或NSAID+PPIu最优方案：PPI+COX-2抑制剂？仍有再出血风险需服用氯吡格雷与阿司匹林抗血小板患者亚洲共识提出：预防性使用PPI+有消化性溃疡出血史，如何抗血小板治疗？u单独使用氯吡格雷较ASA+PPI的再出血风险大急性非静脉曲张性上消化道出血诊治服用阿司匹林出现溃疡出血时，何时恢复使用阿司匹林？u亚太专家组：在停药后3～5d且出血情况稳定的情况下重新使用阿司匹林是较为明智的做法u一旦止血成功后，应尽快恢复阿司匹林的使用u到底停用阿司匹林多长时间是安全的尚不明确专家组：谨慎的做法是出血时停用氯吡格雷3～5d且在出血情况稳定后继续使用。服用氯吡格雷出现出血时，何时恢复使用氯吡格雷？