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1急性心力衰竭治疗指南亮点2015-9-24山西省人民医院急诊科翟金俊2循证医学建议的分类•第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；•第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧；–Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；–Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；•第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的–*ESC不推荐使用第Ⅲ类3循证医学证据的分级•A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据•B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据•C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究4定义：·心力衰竭（heartfailure）是制在静脉回流正常的情况下，由于原发的心肌损害引起的排除量减少，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环及肺循环和或体循环淤血为主要特征的一种病理情况。心力衰竭作为常见病，多发病，其5年生存率与恶性肿瘤相仿，而且心力衰竭初诊或再诊人数逐年增加，以成为21世纪（老年时代）最重要的心血管疾病。现在主要：根据发展的快慢，发生部位及收缩与舒张功能受累情况：分别为急性和慢性；左心、右心及全心；5病因（Causes）基本病因（（UnderlyingCausesandUnderlyingCausesandFundamentalCausesFundamentalCauses））1.原发性心肌损害2.心室负荷过重2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志2003,30(1):24-276心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～1988年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为3.2年，女性为5.4年。7病因•先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病）•急性冠脉综合征–心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功能不全–急性心肌梗死的血流动力学合并症–右室梗死8病因•高血压危象•急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速）•瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)•重度主动脉瓣狭窄•重症急性心肌炎•心包填赛•主动脉夹层•产后心肌病9诱发因素•非心血管因素–对治疗缺少依从性–容量负荷过重–感染，特别是肺炎或败血症–严重的肺部感染–大手术后–肾功能减退–哮喘–药物滥用–酒精滥用–嗜铬细胞瘤10诱发因素•高心输出量综合征–败血症–甲状腺危象–贫血–动静脉分流综合征11急性左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征降低的综合征。。1.1.肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状(1)(1)呼吸困难呼吸困难（（RespiratoryDistress,RespiratoryDistress,BreathlessnessBreathlessness））劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿急性肺水肿(2)(2)咳嗽咳嗽(Cough)(Cough)、、咯痰咯痰(Sputum)(Sputum)和和咯咯血血(Hemoptysis)(Hemoptysis)2.2.心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力主要为疲乏无力((FatigueandFatigueandweakness)weakness)、发绀、发绀(Cyanosis)(Cyanosis)等。等。3.3.体征：体征：(1)(1)心脏增大（心脏增大（CardiomegalyCardiomegaly））(2)(2)奔马律（奔马律（GallopsoundsGallopsounds））(3)(3)肺罗音（肺罗音（PulmonaryRalesPulmonaryRales））包括湿罗音（包括湿罗音（bubblingbubblingralesrales）、哮鸣音（）、哮鸣音（wheezeswheezes））和和干罗音（干罗音（rhonchirhonchi））(4)(4)部分病人有交替脉（部分病人有交替脉（PulsesPulsesAlternatesAlternates））(5)(5)原有心脏病的体征原有心脏病的体征12右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征主要表现为体循环淤血为主的综合征症状症状：：主要有：烦闷不适（主要有：烦闷不适（discomfortdiscomfort）、食欲不振（）、食欲不振（AnorexiaAnorexia）、恶）、恶心（心（nauseanausea）、呕吐（）、呕吐（VomitingVomiting）、）、腹胀（腹胀（BloatingBloating）、便秘）、便秘（（ConstipationConstipation）、少尿（）、少尿（OliguriaOliguria）、夜尿（）、夜尿（NocturiaNocturia）等。）等。体征：体征：(1)(1)颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张，代表全身静，代表全身静脉压增高。半卧位，脉压增高。半卧位，HepatojugularHepatojugularRefluxReflux肝颈返流征肝颈返流征(2)(2)充血性肝肿大充血性肝肿大（（CongestiveCongestiveHepatomegalyHepatomegaly））和压痛和压痛(3)(3)水肿水肿（（EdemaEdema））(4)(4)胸水和腹水胸水和腹水（（HydrothoraxandHydrothoraxandAscitesAscites））(5)(5)其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音收缩期杂音13全心衰竭左、右心衰的临床表现同时存在。左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。14临床表现•心力衰竭急性失代偿（新发或慢性心力衰竭失代偿）具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微，无心源性休克、肺水肿或高血压危象。•高血压性急性心力衰竭：具有心力衰竭的症状和体征并伴有高血压和相关的左室功能不全，胸片示急性肺水肿。15临床表现•肺水肿（通过胸片证实）伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。•心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注。心源性休克的特征通常是血压降低（收缩压90mmHg或平均动脉压下降30mmHg)和/或少尿（0.5ml/kg/h），脉搏60bpm,有或没有器官充血的证据。低心输出量综合征可以发展为心源性休克。16临床表现•高心输出量衰竭的特征是高心输出量，通常心率较快（由心率失常、甲亢、贫血、Paget病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。•右心衰竭的特征是低心输出量综合征，并伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。17化验检查(LaboratoryFindings)1.1.XX线检查线检查（（ChestRoentgenogramChestRoentgenogram））2.2.超超声声心心动动图图（（EchocardiographyEchocardiography））测测定定各各腔腔室室大大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEFLVEF。。3.3.化验血脑利钠肽化验血脑利钠肽3.3.心电图心电图（（ElectrocardiographElectrocardiograph））4.4.血气分析血气分析5.5.常规实验室检查常规实验室检查18D,Preferentialrightupperlobedistributionofpulmonaryedemaina65-year-oldmanwithmitralregurgitation.E,Rightpleuraleffusionandresidualrightupperandbilaterallowerlobeedemainapatientwithacutemitralregurgitation.19202122''血血浆浆脑脑钠钠肽肽BNPBNP：：BNPBNP100ng/L100ng/L或或NT-proBNP400ng/L,NT-proBNP400ng/L,心心衰衰可可能能性性小小，，其其阴阴性性预预测测值值为为90%:90%:如如BNPBNP400ng/L400ng/L或或NT-NT-proBNP1500ng/LproBNP1500ng/L其阳性预测值为其阳性预测值为90%90%。。''心心衰衰危危险险分分层层：：有有心心衰衰症症状状，，伴伴BNPBNP，，NT-proBNPNT-proBNP水水平平显显著增高者属高危人群。著增高者属高危人群。''评评估估心心衰衰的的预预后后：：临临床床过过程程中中这这一一指指标标持持续续走走高高，，提提示示预预后后差差..治治疗疗后后较较治治疗疗前前的的基基线线水水平平降降幅幅》》30%30%作作为为治治疗疗有有效效标标准准，，如如未未达达到到，，临临床床指指标标有有改改善善，，仍仍应应列列为为疗疗效效不不满满意，仍需加强治疗，意，仍需加强治疗，BNP/NT-proBNP意义23病理生理•急性衰竭心脏的恶性循环–急性心衰的最后的共同点是重度心肌收缩无力，心输出量不足以维持末梢循环的需要。不考虑引起急性心衰的根本原因，如果不进行合理治疗，将导致恶性循环，从而导致慢性心力衰竭和死亡。24病理生理•心肌顿抑–心肌顿抑是在较长时间的心肌缺血后发生的心功能不全。此种缺血可以短期存在，即使在血流正常时亦可存在。心肌顿抑的长度和持续时间取决于先前心肌缺血损伤的严重性和持续时间。25病理生理•心肌冬眠–心肌冬眠是由于冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，但心肌细胞仍是完好的。通过增加血流和组织摄氧，冬眠心肌可以恢复它的正常功能。–心肌冬眠和心肌顿抑可以同时存在。当顿抑心肌保留收缩能力并对收缩刺激有反应时，冬眠心肌可以通过血流的再通和组织摄氧的恢复及时恢复。因为这些机制取决于心肌损伤的持续时间，要逆转这些病理生理学改变必须尽快恢复组织摄氧和血流。26急性左心衰•Ⅰ级:患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。•Ⅱ级:心脏病患者休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。•Ⅲ级:患者有心脏病，小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。•Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。27急性左心衰Killip分级（急性心肌梗死）•Ⅰ级：无心衰。•Ⅱ级：有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，有肺淤血的X线表现。•Ⅲ级：严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下1/2）。•Ⅳ级：心原性休克，低血压（收缩压小于90mmHg），紫绀、出汗、少尿。28急性左心衰•Forrester分级•Ⅰ级：PCWP≤18mmHg，CI＞36.7，无肺淤血，无组织灌注不良。•Ⅱ级：PCWP＞18mmHg，CI＞36.7，有肺淤血。•Ⅲ级：PCWP＞18mmHg，CI≤36.7，无肺淤血，有组织灌注不良。•Ⅳ级：PCWP＞18mmHg，CI≤36.7，有肺淤血，有组织灌注不良。29诊断及鉴别诊断，１）心源性哮喘与支气管哮喘鉴别：后者多有肺部疾病的病史和或反复发作的病史，多有家族史和或过敏，主要呼气性孝鸣，很少伴湿罗音．需肺功能＋支气管扩张或激发试验进一步明确；２）与慢性肺部疾病引起的咳嗽鉴别：①支气管肺ＣＡ，依据：听诊局限于某个部位，需进一步做胸片,胸部CT(或MRI),纤支镜+病理活检。②慢性支气管炎。依据：吸烟史（或被动吸烟），有症状及肺气肿体征，胸片等支持（但特异性生理。）3）与呼吸困难鉴别是心神经官能症，后者多鉴于中青年，以叹气样呼吸，自觉吸气不够，胸闷，但做一次深呼吸后，胸部暂时感到舒适，呼吸频率不增加，无心脏疾病及体征，X线，