甲状腺外科的困惑和展望--李端树

Head&Neck中国甲状腺癌外科的困惑和展望复旦大学附属肿瘤医院头颈外科李端树甲状腺癌----广受关注的学科v广受关注：发病率逐年升高v参与科室众多普外科肿瘤外科耳鼻喉头颈外科核医学科内分泌科Head&Neck甲状腺癌发病率上升vv美国美国vv19731973：：3.6/103.6/10万万vv20022002：：8.7/108.7/10万万vv上海上海vv20092009年成为上海市年成为上海市女性女性第第55位位常见恶性肿瘤常见恶性肿瘤女性发病率（女性发病率（1/101/10万）万）男性发病率（男性发病率（1/101/10万）万）19731973年年2.322.324.674.6720092009年年8.598.5924.9324.93Head&Neck治疗手段★目前治疗的方法仍以外科手术为主☆辅助以：v甲状腺素治疗及I131同位素治疗v小部分应用化疗、放疗以及靶向药物治疗Head&Neck甲状腺癌的治疗充满困惑和争议Head&Neck困惑1单侧分化型甲状腺癌原发灶切除范围Head&Neckv观点一:全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。（TotalorNeartotalthyroidectomy)（欧美观点fromATA、NCCN）Head&NeckHead&NeckHead&Neck该术式理论基础v1、分化型甲状腺癌常为多灶性，42.4%~65%，并且有28.8%~45%发生在对侧。v2、有利于术后放射性碘131的治疗，尤其是滤泡状癌。v3、有利于通过TG监控肿瘤的复发与转移。Head&NeckHead&NeckHead&Neck该术式缺点v临床实践中，的确发现全甲状腺切除术容易产生较多的术后并发症。1甲状腺功能减退（尤其对青少年的影响）。2甲状旁腺损伤机会明显增加------可导致明显低钙血症。3喉返神经损伤的机会增加。Head&NeckHead&NeckHead&Neck对于部分低危患者目前也有国外学者建议可行腺叶+峡部手术（ATA、NCCN）Head&Neckv观点二：甲状腺腺叶切除+峡部切除术Head&NeckHead&NeckHead&Neck该术式理论基础1在残留的甲状腺内真正有临床意义的复发远低于病理检测出的微小癌的概率国内报道仅为3～4.6％Head&NeckHead&NeckHead&Neck该术式理论基础2大量回顾性研究证实：腺叶切除+峡部切除术与全甲状腺切除术后患者10年生存率在统计学上无差异Head&NeckHead&NeckHead&Neck腺叶+峡部切除与全甲状腺切除无统计学差异美国国家癌症数据库(nationaldatabase，NCBD）：23605例分化型甲状腺癌十年总生存率Head&Neck该术式理论基础3行甲状腺腺叶切除+峡部切除术患者长期生存质量远优于行全甲状腺切除术Head&NeckHead&NeckHead&Neck该术式理论基础4如在随访期中对侧甲状腺出现肿瘤再次手术并不增加手术难度与并发症Head&NeckHead&NeckHead&Neck甚至日本有学者对甲状腺微小癌采用随访观察理由：在尸检中可以发现微小癌28%-36%Head&Neck正因为分化性甲状腺癌的特殊临床生物学行为至今尚没有前瞻性的大样本随机对照临床研究成果争论也许还要继续下去········Head&NeckHead&NeckHead&Neck长期以来，我院对单侧分化性甲状腺癌均行患侧腺叶+峡部切除术，其10年生存率为91.9%。Head&NeckHead&Neck复旦大学肿瘤医院的观点1Head&Neck复旦大学肿瘤医院的观点2对T3-4期的分化性甲状腺癌由于肿瘤已侵犯邻近器官，手术常难以彻底清除为有利于进一步治疗，可考虑行全甲状腺切除术Head&NeckHead&NeckHead&Neck复旦大学肿瘤医院的观点3位于峡部的分化性甲状腺癌行峡部切除+双侧甲状腺次全切除术Head&NeckHead&NeckHead&Neck►►年龄年龄►►性别性别►►肿瘤大小肿瘤大小►►肿瘤分化情况肿瘤分化情况►►有无包膜外侵有无包膜外侵►►区域淋巴结是否转移区域淋巴结是否转移◎◎高危组高危组◎◎低危组低危组☆☆积极治疗积极治疗或或☆☆保守治疗保守治疗个性化治疗Head&NeckHead&NeckHead&Neck国外低危患者标准v单病灶≤1cmv无颈部放射治疗史v年龄≤45岁？v无淋巴结及远处转移v无甲状腺癌家族史国内对此标准大多认可对原发灶T1-T2Head&Neck单侧分化型甲状腺癌的全甲状腺切除指征v有颈部放疗史v有远处转移者v伴有双颈淋巴结转移vT3以上分期国内渐成共识Head&Neck由于没有前瞻性的研究资料及影响因素太多，具体术式可以根据循证医学的原则，进一步探讨。Head&NeckHead&NeckHead&Neck困惑2预防性颈清扫指征Head&NeckvA临床颈淋巴结阳性v应行功能性或根治性颈淋巴结清扫术，已成为临床共识。Head&NeckHead&Neck颈淋巴结清扫术的指征Head&NeckHead&NeckHead&Neck颈淋巴结清扫术的指征B临床颈淋巴结阴性是否行选择性颈淋巴结清扫术，目前国内争议较大。Head&Neck主张行预防性颈清扫v只要肿瘤侵犯至包膜外v其区域淋巴结转移率可达55％～75％v应行预防性颈淋巴结清扫术。Head&NeckHead&NeckHead&Neck理论依据1淋巴结转移会影响预后是分化性甲状腺癌的主要预后因素之一Head&NeckHead&NeckHead&Neckl在长期随访的临床N0患者，部分患者出现颈部淋巴结转移，给根治性手术带来困难l其中少数患者可能出现远处转移，影响预后l有资料报道：行选择性颈清扫术者的20年生存率优于未手术者。Head&NeckHead&Neck理论依据2Head&Neckl功能性颈清扫术对于大多数患者破坏性较轻l对生存质量影响不大。Head&NeckHead&Neck理论依据3Head&Neck虽然分化性甲状腺癌颈淋巴结转移率较高但其真正有临床意义的仅占15％可以长期观察。Head&NeckHead&Neck不主张行颈清扫者Head&Neck在随访期间，一旦出现颈淋巴结转移再次手术并不影响预后也不增加手术危险性Head&NeckHead&Neck理论依据1Head&Neck对临床N0患者行选择性颈清扫术并不改善预后但明显影响患者的外形与生活质量，尤其是年轻患者Head&NeckHead&Neck理论依据2Head&Neck分化性甲状腺癌中的滤泡状癌，颈淋巴结转移率低以血道转移为主故可以不行选择性颈清扫。Head&NeckHead&Neck理论依据3Head&Neck对临床N0的患者可以不行选择性颈淋巴结清扫术。我科1985～2000年治疗181例临床N0的患者，仅有10例出现颈淋巴结转移(5.5%)。Head&NeckHead&Neck复旦大学肿瘤医院的观点1Head&Neck对临床N0的患者在处理原发灶时应同时清扫中央区淋巴结（VI区）。（主要包括：气管前、气管旁和中线Delphian淋巴结等）。Head&NeckHead&Neck复旦大学肿瘤医院的观点2Head&Neckv1中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。由此可见中央区淋巴结清扫术对甲状腺癌的治疗非常重要。Head&NeckHead&Neck理论依据：Head&Neckv2该手术的最大特点是：既可达到根治目的，又可保留颈部的外形和功能。v3如在随访期间出现颈部淋巴结转移，可再实施颈清扫术，并不影响预后。Head&NeckHead&Neck理论依据：Head&Neckv4由于中央区淋巴结与喉返神经解剖关系密切，一期清扫可以避免此区淋巴结发生转移再次手术时因组织疤痕反应而损伤喉返神经的可能性。Head&NeckHead&Neck理论依据：Head&Neckv5根据中央区淋巴结转移数量可以预测颈侧区淋巴结转移的概率v6可以做出更准确的临床分期Head&NeckHead&Neck理论依据：Head&Neck至少至少行中央区淋巴结清扫术单侧分化型甲状腺癌手术范围至少至少行腺叶+峡部切除术Head&Neck腔镜甲状腺癌手术争议和展望Head&Neck腔镜甲状腺癌手术现状v经历16年的推广应用、经验积累，适应症逐渐扩大v腔镜手术入路的多元化选择（颈部、颈外）v腔镜下解剖特点的深入了解v高清视频影象的临床应用v机器人辅助内镜甲状腺癌根治手术的开展　Head&Neck腔镜甲状腺癌手术争议l不同入路的美容、微创意义的解读l无瘤原则l腔镜盲区如锁骨遮挡区、Ⅶ区淋巴结的清扫l腔镜下行侧颈清扫　Head&Neck腔镜甲状腺癌手术v选择合适的病例，腔镜下甲状腺癌手术是安全、有效的v分化型甲状腺癌预后好，是否真正的无瘤生存，有待于更长时间的临床随访v总的来说，对待腔镜技术的态度，持观望与积极探索的观点都是合理的。Head&Neck困惑3同位素治疗Head&Neck国内外对I131治疗Hay指出：美国目前85%的I131治疗均是过度治疗存在过于谨慎与过度治疗并存现象只有出现远处转移才行I131只要甲状腺癌即行I131Head&Neck碘131治疗DTC远处转移灶清甲治疗无法手术切除颈部病灶无争议存有争议无争议Head&Neck131I清除术后剩余甲状腺组织——清甲v治疗转移的开始阶段v消除正常甲状腺组织，使Tg直接明确反映DTC情况v可意外发现转移,且这些转移灶易被131I完全消融v消除隐匿病灶§残留甲状腺内§穿刺或手术切除过程致少许DTC细胞脱落后的种植。Head&Neck清甲治疗指征——存在争议v1）中高危DTC，适龄患者§如存在远处转移或肉眼可见的甲状腺外侵犯；§原发肿瘤直径4cmv2）原发肿瘤1-4cm§有淋巴结转移§高侵袭性组织学亚型（高细胞、柱状或岛状细胞、实质变异型及有低分化趋向的DTC细胞）§甲状腺内血管侵犯以及多灶性癌。v3）术后新发现淋巴结或远处转移者，无再次手术指征vv44））无法解释的血清Tg持续增高。5252Head&Neck因此我们建议：对此患者行预防性I131治疗我科的资料分析对甲状腺癌伴有双颈淋巴结转移者肺转移率明显升高Head&Neck甲状腺癌治疗的展望---个体化治疗Head&Neck展望1病理组织学亚型指导个体化治疗方案Head&NeckWHO公认的乳头状癌的组织学变型v滤泡变型v乳头状微癌最大径≤1cmv弥漫性硬化型v嗜酸性细胞变型v高细胞变型v柱状细胞变型v透明细胞变型v实体变型v筛状癌v巨滤泡变型v筋膜炎样间质的乳头状癌v伴局灶岛状成分的乳头状癌v伴鳞状细胞或粘液表皮样癌的乳头状癌v伴梭形细胞和巨细胞癌的乳头状癌v混合性乳头状癌和髓样癌v红色所示为高侵袭性组织变型变型成分＞50%Head&Neck高侵袭性病理亚型DTC的治疗v更积极的治疗策略§全甲状腺切除§必要时预防性颈清扫§术后同位素治疗Head&Neckv微小浸润型包膜穿透和/或少量血管侵犯远处转移及淋巴结转移少见v广泛浸润型周围甲状腺组织广泛受侵和/或多个血管侵犯，易远处转移，淋巴结转移少见滤泡状癌亚型Head&Neck滤泡状癌组织学变型v嗜酸细胞变型：较多见，易淋巴结转移v透明细胞变型：少见v黏液性变型：少见v印戒细胞变型：少见，易血道转移，易局部外侵Head&Neck滤泡状癌组织学变型v微小浸润型FTC术中冰冻难以明确，但其恶性程度低，只需切除腺叶+峡部+中央区即可，术后不需预防性同位素治疗v嗜酸细胞变型FTC需要预防性颈清扫v广泛浸润型、印戒细胞变型FTC，需要切除全甲状腺+中央区，术后辅以同位素治疗Head&Neck展望2基因检测指导个体化治疗方案Head&Neck基因检测指导个体化治疗方案----举例基因检测指导遗传性甲状腺髓样癌预防性治疗Head&Neck甲状腺髓样癌—基因相关性肿瘤v近年研究表明RET原癌基因突变是MTC的发病基础v常发生在染色体10q11.2的第10,11,16外显子v95％的遗传性MTC和10-30%的散