脑卒中高危人群的筛查、干预--胡风图 山西省人民医院神经内科

缺血性脑卒中的筛查、干预及抗栓药物应用山西省人民医院神经内科胡风云内容提要•一、我国脑卒中防控形势•二、脑卒中危险因素筛查•三、脑卒中危险人群分层•四、脑卒中危险因素干预脑卒中的抗栓治疗3一、我国脑卒中防控形势卒中－危害严重的全球性问题————WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合征;CVD=心血管病西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8东南亚IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.013.8Peumonia美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.9欧洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS死亡百分比（%）6慢性病(3600万)慢性病(800万)伤害(90万)伤害(500万)传染病(70万)传染病(1560万)83.3%63.3%世界约5700万死亡中国约960万死亡现状—慢性病死亡情况（2008年）资料来源：世界卫生组织7脑血管病已成为第一位的死亡原因我国居民各类疾病死亡人数占总死亡人数比例-------资料来源：中国卫生部2008年居民死亡原因调查报告2022-01-062022-01-0688动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成高血压高血压高血糖高血糖血脂异常血脂异常肥胖等肥胖等危险因素危险因素••缺血性卒中缺血性卒中••缺血性心脏病缺血性心脏病••周围血管疾病周围血管疾病••其他其他多种危险因素脑卒中的发生2011报告：在中国卒中仍是巨大医疗负担！每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中每年发病率以8.7%的速率上升卒中是我国＞60岁人群中残疾首因2008年我国居民死亡第一位原因每年脑卒中治疗费用约400亿1980年至2008年间，中国心脑血管病患者出院人次数年平均增加8.28%1980年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，2008年则为240.93万1980年以脑卒中为诊断出院的患者仅1万，2008年则为200.44万。1.LipingLiu,YongjunWang.etal.Stroke.2011;42:00-00.2011年11月3日中国卒中现状报告10二、脑卒中筛查的对象与方法危险因素：危险因素：11、、血压血压≥≥140/90mmHg140/90mmHg，或正在服药；，或正在服药；22、、房颤和心瓣膜病；；33、、吸烟；吸烟；44、、血脂异常或未知；血脂异常或未知；55、、糖尿病；糖尿病；66、、很少进行很少进行体育活动；体育活动；77、、明显超重或肥胖明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）；；88、、有卒中家族史有卒中家族史••11、初筛：、初筛：通过评估，筛出通过评估，筛出••脑卒中、脑卒中、TIATIA、评分、评分≥≥33分分的脑卒中高危人群；的脑卒中高危人群；••22、高危者完善血管检查：、高危者完善血管检查：••主要是行主要是行颈动脉超声、颈动脉超声、TCDTCD检查检查••并依个体情况选择性开展并依个体情况选择性开展••血糖血糖、、血脂四项血脂四项及及同型半同型半••胱胺酸胱胺酸等相关实验室检查。等相关实验室检查。•筛查对象：40岁以上常住人群为什么要注重血管的检查？皮层下型分水岭梗死为什么要注重血管的检查？AB血管查体双侧脉搏是否对称？双侧血压是否对称？颈部动脉听诊是否有杂音？颈部血管杂音1无症状性颈动脉血管杂音的患者较症状性颈动脉狭窄更为常见。245～80岁的人群中有4%～5%的患者可以听到血管杂音3当颈动脉狭窄≥75%时大部分可听到血管杂音4如果狭窄严重引起血流缓慢时杂音可消失因此颈部血管杂音对于鉴别严重颈动脉狭窄既非特异，也非敏感。血管超声及影像学检查1血管超声检查：颅内血管：TCD　颅外血管：血管超声2MR血管成像（MRA）及CT血管成像（CTA）3脑血管造影（DSA)US：颈动脉双功能超声利用频谱多普勒、彩色血流、B超（灰度等级）评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉。频谱多普勒分析血流速度。彩色编码和能量多普勒成像有助于颈动脉扭曲患者狭窄程度的判断，也可检查次全闭塞和血管钙化的残余血流，但无法获取频谱角度校正的血流速度B型超声可为更加聚焦的多普勒检查提供狭窄位点，直接评估横断面狭窄、并提供与卒中相关的斑块形态的信息，包括表面不规则、溃疡、无回声。B型超声也可以用来测量内-中膜厚度，内-中膜厚度可能是全身动脉粥样硬化和心血管危险。颈部血管超声技术颈动脉狭窄诊断标准üIMT及斑块的界定：颈总动脉、颈内动脉球部（窦部）IMT≥1.0mm为增厚，局限性IMT≥1.5mm定义为斑块。ü斑块的评价1）根据斑块声学特征：①均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块。②不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低不同回声。2）根据斑块形态学特征：①规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则。②不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，纤维帽回声不连续，形成“火山口”样缺损。TCD检测的血管及部位MCA：M1起始段、主干及分叉前ACA：A1PCA：P1及P2I-ICA:颅内分叉处1眼动脉（OA）2ICA虹吸部双侧VA；BAnn节段性血狭窄流速度异常节段性血狭窄流速度异常狭窄近段流速正常或下降，血管阻力增加（狭窄近段流速正常或下降，血管阻力增加（PI↑PI↑））狭窄段流速增加，狭窄段流速增加，远段流速下降远段流速下降nn频谱形态异常频谱形态异常频窗消失；涡流或湍流频窗消失；涡流或湍流nn声频异常：声频异常：粗糙，血管杂音粗糙，血管杂音脑动脉狭窄频谱TCD不同程度的脑动脉狭窄频谱TCDUS:评估颈动脉狭窄部位、程度、斑块性质TCD：侧支循环开放程度•前交通动脉的开放•后交通动脉的开放•颅内外循环的开放•软脑膜动脉的代偿•前后循环的代偿男性，62岁，突发言语不能及右肢偏瘫CDFIT2MRACase2颅外ICA闭塞磁共振血管成像（MRA）•MRA可以检查颈动脉双功能超声无法测定的胸内和颅内病变。新的重建计算方法、以及MRA造影剂的广泛使用提高了影像检查的速度和增强MRA的一致性。•MRA的优点是避免了肾毒性造影剂和电离辐射。•MRA技术可以描述斑块的性质，包括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。目前正在研究利用MRA评估血流形式和管壁动力学•缺点是对于幽闭恐惧、心律失常、置入除颤器后及肥胖的患者无法进行检查，容易将次全闭塞诊断成完全闭塞，对运动伪差后颈动脉狭窄过度评估。联合颈动脉双功能超声的方法可以提高与DSA检查的一致性（联合方法的敏感度为96%，特异度为80%）三、脑卒中筛查对象的危险分层依据八项危险因素进行初步风险评估，将筛查对象分为高危人群、中危人群和低危人群。Ø1、血压≥140/90mmHg，或未知；Ø2、房颤和心瓣膜病；Ø3、吸烟；Ø4、血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol/L，总胆固醇≥6.22mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）≥4.14mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol/L)，或未知；Ø5、糖尿病；Ø6、很少进行体育活动（根据2000年国民体质监测方案，体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年）；Ø7、明显超重或肥胖（BMI≥26.0kg/m2）；Ø8、有卒中家族史缺血性脑卒中危险因素中危、低危人群的评估标准及干预原则Ø具有＜3项危险因素，但患有慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）之一者，评定为脑卒中中危人群；Ø具有＜3项危险因素，且无慢性病者为脑卒中低危人群。Ø对脑卒中中危、低危人群，进行健康生活方式指导，对有其他慢性病史者，根据相关疾病诊治指南给予干预。脑卒中高危人群的干预原则Ø进一步开展相关体格检查、实验室检查及脑颈部血管超声检查，对其进行生活方式指导、适宜性相关技术干预和定期随访。Ø对筛查出的疑似脑卒中、短暂性脑缺血发作或颈动脉狭窄≥50%的患者，转诊到基地医院进行规范化诊疗；治疗结束后，转至社区卫生服务机构或乡镇卫生院，开展定期随访和规范化干预管理。四、高危人群的干预行为干预措施（生活指导）抗栓治疗降压治疗调脂治疗血糖控制颈动脉狭窄的干预合理饮食控制体重健康教育规律、适度的体育锻炼生活指导高危人群的行为干预措施戒烟健康教育突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；突发的视力模糊或失明，尤其是单侧；失语，说话或理解语言困难；突发严重的原因不明的头痛；不明原因的头晕，走路不稳或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状的时候；以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不论时间长短，只要发生以上症状，就应及时就医。了解以下的脑卒中预警症状高危人群的干预降压治疗调脂治疗血糖控制颈动脉狭窄的干预行为干预措施（生活指导）抗栓治疗缺血性卒中/TIA的抗栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗生理止血的过程：生理止血的过程：1.1.血管收缩血管收缩2.2.血小板血栓形成血小板血栓形成3.3.血液凝固血液凝固当血管受损，一方面要迅速形成止血栓避免血液流失；另一方面要使止血反应限制在损伤局部，保持全身血管内血液的流体状态。病理生理基础生理止血过程血管损伤血管内皮下组织暴露血小板激活（粘附、聚集、释放）形成血小板止血栓血凝块形成血管收缩5-HT、TXA2凝血系统激活纤维蛋白形成血小板血栓形成膜磷脂花生四烯酸磷脂酶PGG2PGH2环加氧酶TXA2PGI2cAMPCa2+cAMPCa2+PGI2合成酶（内皮）血小板聚集ADP促进释放TXA2合成酶（血小板）1.抑制环氧化酶—阿司匹林2.二磷酸腺苷受体拮抗剂—氯吡格雷3.磷酸二酯酶抑制剂—双嘧达莫缓释剂，西洛他唑4.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂—单克隆体阿昔单抗（Abciximab）、替罗非班（Tirofiban）和埃替非巴肽（Eptifibatide）5.前列环素抗血小板聚集药物的种类抗血小板聚集药物的作用靶点膜磷脂花生四烯酸磷脂酶PGG2PGH2环加氧酶TXA2PGI2cAMPCa2+cAMPCa2+PGI2合成酶（内皮）血小板聚集ADP促进释放TXA2合成酶（血小板）阿司匹林奥扎格雷钠磷酸二酯酶双嘧达莫氯吡格雷中国急性缺血性脑卒中诊治指南对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后改为预防剂量50-150mg/d。（Ⅰ级推荐，A级证据）接受溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。（Ⅰ级推荐，B级证据）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。（Ⅲ级推荐，C级证据）中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（Ⅰ级推荐，A级证据）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可以作为首选药物（Ⅰ级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（Ⅰ级推荐，A级证据）中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南不推荐常规应用双重抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据）；但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有指甲成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据）抗栓药使用的各国指南(欧洲)①缺血性卒中和TIA患者