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1章节名称知识点名称（细目/节）高血压病冠状动脉粥样硬化性心脏病高脂血症慢性肺源性心脏病心力衰竭心律失常心肌炎与心肌病心脏瓣膜病心血管疾病感染性心内膜炎 知识点一：高血压病 【概述】高血压病又称原发性高血压，以区别有明确病因导致的继发性高血压。在未服用抗高血压药的情况下，成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，并持续该状态者即可诊断。 发病的主要危险因素有：超重、膳食高钠低钾、长期大量吸烟、中度以上饮酒、体力活动减少、生活节奏紧张及遗传等因素。长期高血压得不到理想控制，极易造成左心室肥厚和左心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管疾病以及肾功能不全等并发症，伴糖尿病的患者其危险明显增高。 分类收缩压舒张压正常血压＜130＜85正常高值血压130～13985～891级高血压140～15990～9922级高血压≥160≥100血管危险因素靶器官损害伴发临床疾病（1）高血压（2）男＞55岁；女＞65岁（3）吸烟（4）糖耐量受损（餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1～6.9mmol/L）（1）左心室肥厚：（SV1＋RV5）＞3.8mV（2）超声心动图左心室质量指数LVMI：男≥115g/m2，女≥95g/m2（3）颈动脉超声颈动脉内中膜厚度IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块（1）脑血管病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作（2）心脏疾病：心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭、房颤（3）肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损包括：1）估算的肾小球滤过率eGFR＜30ml/（min·1.73m2）2）血肌酐升高：男性≥133μmol/L，女性≥124μmol/L，尿蛋白≥300mg/24h（5）血脂异常TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L（6）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁﹞（7）腹型肥胖（腰围：男性≥90cm；女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）（8）高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）（4）颈－股动脉脉搏波速度≥12m/s（5）踝/臂血压指数＜0.9（6）估算的肾小球滤过率降低：eGFR降低［eGFR30～59ml/min·1.73m2）］或血清肌酐轻度升高：男性115～133μmol/L，女性107～124μmol/L（7）尿微量白蛋白：30～300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g（3.5mg/mmol）（4）外周血管疾病（5）视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿（6）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，已治疗但未控制糖化血红蛋白≥6.5% 高血压患者心血管风险水平分层 血压水平 正常高值1级高血压2级高血压无其他危险因素低危低危中危/高危1-2个危险因素低危中危高危≥3个危险因素低危/中危高危高危HMOD、CKD3期、糖尿病、CVD高危高危高危 准确测量血压 不同生理和心理状态下血压可有较大变异，通常以安静5分钟以上、坐位、右上臂血压为准，测其他部位血压者需注明。 目前以三种方法评价血压水平：诊所偶测血压、自测血压和动态血压监测，以诊所偶测血压为诊断3和分级标准，但近来家庭自测血压越来越受到重视。诊所血压测量方法参照高血压防治指南。 鉴别原发性和继发性高血压 1.原发性高血压 （1）可有家族史。 （2）发病年龄多在25～55岁之间。 （3）交感神经系统活性偏高。 （4）可能有肾素-血管紧张素活性增高，细胞内钠离子、钙离子浓度增高等。 2.继发性高血压 （1）继发性高血压常见的原因 1）肾脏疾病：急、慢性肾小球肾炎，多囊肾，糖尿病肾病，结缔组织病，肾盂积水等。 2）肾血管性病变：如肾动脉狭窄。 3）内分泌性疾病：甲状腺功能亢进或减低，肢端肥大症，肾上腺皮质肿瘤或增生，肾上腺髓质增生或肿瘤，口服避孕药（女性激素）等。 4）主动脉缩窄。 5）妊娠高血压综合征（妊娠中毒症）。 6）神经系统疾病：颅内压增高（脑瘤、脑炎、呼吸性酸中毒）、睡眠呼吸暂停综合征、急性应激状态。 7）血容量、心排出量增加（收缩压增高），主动脉瓣关闭不全，心内血液分流。 8）主动脉僵硬度增加（收缩压增高）。 （2）提示继发性高血压可能的线索 1）起病在20岁以前。 2）血压＞180/110mmHg。 3）靶器官损伤明显：眼底视网膜病变在二级或以上；血清肌酐＞1.5mg/dl；心电图和/或超声心动4图示左室扩大和（或）肥厚。 4）无诱因的低钾血症。 5）上腹部正中和（或）侧部有血管杂音。 6）血压变化大且伴心动过速、出汗、手颤。 7）有肾病史或肾病家族史。 8）常规抗高血压治疗反应很差。 高血压相关脏器损害的诊断 1.高血压心脏病 （1）左室肥厚：心电图和（或）超声心动图可诊断。 （2）左室舒张功能不全。 （3）左心衰竭。 如与冠心病或冠心病危险因子同时存在，可加重上述并发症，加重心力衰竭、心肌缺血、心律失常，甚至导致猝死。 2.脑血管病出血或缺血性卒中，高血压性脑病、短暂性脑缺血发作等。 3.高血压性肾病 （1）肾硬化。 （2）肾功能不全。 合并糖尿病时可加速、加重之。5 4.主动脉夹层剧烈胸痛或腹痛、血压急剧升高、四肢血压不对称、血管杂音，MRI或CTA可助诊断。 5.急进性高血压形成高血压危象或高血压紧急状态，出现脑病、肾病、视网膜病变、心力衰竭或心肌缺血。 实验室检查 常规检查包括血常规、尿常规、便常规、血糖、血脂、血尿酸、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、眼底。特殊检查包括超声心动图、颈动脉超声、动态血压、动态心电监测以及区别继发性高血压的必要检查项目。 目标 收缩压/舒张压降至140/90mmHg以下；老年患者的收缩压可降至150mmHg以下；有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg。 治疗策略 1.所有患者应进行危险分层、量化预后及非药物治疗。降压同时兼顾相关脏器损害的防治，降低死亡率。 2.高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗。 3.中危患者，可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗。 4.低危患者，可对患者进行1～3个月的观察，密切随诊，尽可能进行室外血压监测，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始药物治疗。6 非药物治疗 包括改善生活方式，消除不利于心理和生理健康的行为和习惯。包括减重、合理膳食、增加体力活动和减轻精神压力等，应特别重视代谢综合征的防治，该治疗措施须应用于全部高血压人群。 药物治疗 1.原则 （1）起始剂量：一般患者采用常规剂量；老年人初始采用较小的有效治疗剂量，可酌情逐渐增至足量。 （2）长效降压药物：有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。 （3）联合治疗：高危患者或单药治疗未达标患者应进行联合降压治疗，包括单片复方制剂；部分患者，也可起始小剂量联合治疗。 （4）个体化治疗：根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力。 （5）药物经济学：高血压是终生治疗，需要考虑成本/效益。 临床治疗高血压常用的五类降压药有：ACEI血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利、依那普利、培哚普利ARB血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦、氯沙坦β受体阻滞剂 美托洛尔、普萘洛尔二氢吡啶类：硝苯地平CCB钙通道阻断剂非二氢吡啶类：地尔硫、维拉帕米排钾利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪利尿剂 保钾利尿剂：螺内酯 高血压时首选不良反应/禁忌ACEI/ARB糖尿病肾病、蛋白尿；左心室肥厚干咳换ARB/肌酐＞265、孕妇、肾动脉狭窄、高钾血症禁用β受体阻滞剂心绞痛；慢性心衰、心动过速/急性心衰、支气管哮喘、心动过缓禁用CCB变异性心绞痛；老年高血压；肌酐过高时下肢水肿/急性心衰禁用利尿剂肺水肿、水钠潴留血尿酸、血钾代谢异常/痛风禁用噻嗪 联合用药比较合理的配伍为： （1）β受体阻滞剂与钙拮抗剂。 （2）利尿剂与ACEI或ARB。 （3）钙拮抗剂与ACEI或ARB。 （4）钙拮抗剂与利尿剂。 （5）针对合并症和并发症的其他药物治疗如糖尿病、高脂血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病等，以减少总的心血管病的危险。 转诊指征 1.急、重症高血压，如高血压危象或脑病。 （1）高血压危象 1）血压急剧上升高达（180/120mmHg）以上。 2）继发性高颅压：剧烈头痛、呕吐、视力模糊。 3）外周缺血：尿少、面色苍白、手足抖动、心绞痛等。7 4）偶发急性左心衰、肺水肿。 （2）高血压脑病 1）急剧血压增高。 2）颅压急剧增高：剧烈头痛、呕吐、头晕、意识障碍、继发性呼吸困难。 2.急进性高血压出现严重并发病或并发症者 （1）血压持续性严重增高。 （2）早发心脏、脑及肾脏并发症。 （3）早发严重的视网膜病变。 3.顽固性高血压或高血压诊断不明确，如不能除外继发性高血压存在者。 三级预防措施与健康指导，措施如下： 一般人群：普及防病知识，宣传健康生活方式，科学地进行体育锻炼，低脂肪低盐饮食。 高危人群：定期进行健康普查，对高血压病危险人群进行监测，积极控制危险因素。 患者群：积极进行治疗性生活干预，指导长期用药、控制血压水平并预防并发症的发生，改善患者的生活质量。 畅通“社区医生对高血压患者初诊——医疗中心全面评估并确定防治计划——社区治疗防治”路径，使我国高血压发病率、病死率和总心脑血管病死亡率得到有效控制。 老年高血压 大量随机化临床试验反映对老年人高血压治疗是有益的，即使是单纯收缩期高血压也应治疗。老年高血压者降压目标为150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。80岁以上目标值通常为150/90mmHg以下，更低的血压是否获益更大尚无证据。注意降压不宜过快，防止体位性低血压，有前列腺肥大者可应用α受体阻滞剂，合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血时降压要慎重，尤其不宜过快、过低。 妊娠高血压——妊娠高血压综合征 定义：妊娠20周后，孕妇发生高血压，有蛋白尿及水肿称为妊娠高血压综合征。 高血压：血压升高达140/90mmHg以上，或血压较孕前或孕早期血压升高≥25/15mmHg，至少二次，间隔6小时。 蛋白尿：单次尿蛋白检查≥30mg，至少二次，间隔6小时；或24小时尿蛋白≥0.3g。 水肿：体重增加＞0.5千克/周为隐性水肿。 子痫：妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐。 妊娠高血压综合征的处理：发现妊娠高血压综合征患者应初步控制血压等对症治疗，同时迅速转运至上级医院积极降压，以防中风及子痫发生。 （1～2题共用题干） 男性，46岁。高血压病史10余年，不规律服用“硝苯地平、普萘洛尔”等药物，具体剂量不详，平素血压130-180/90-110mmHg之间，最高达190/120mmHg。查体：心率100次/分，BP170/100mmHg，心浊音界向左下扩大，心尖部可闻及2/6级吹风样杂音，A2＞P2，肝脾未触及，双肾区无叩痛。辅助检查：血WBC9.3×109/L，中性粒细胞65%，Hb126g/L。心电图：窦性心律，110次/分，电轴-25。RV5＝3.0mV，V3-V6导联ST段水平下移0.2mV，伴T波低平。 1.该患者诊断为 A.高血压病3级，很高危 B.高血压病3级，高危 C.高血压病2级，高危 D.高血压病2级，很高危 E.扩张型心肌病『正确答案』C 2.首选治疗药物不包括8 A.硝苯地平 B.倍他乐克 C.卡托普利 D.氢氯噻嗪 E.硝酸甘油『正确答案』E （3～5题共用题干） 男性，40岁。近2个月以来，发作性血压升高，达210/120mmHg，伴心悸，大汗、头痛，症状持续2小时后可自行缓解，血压恢复正常。 3.本病例最可能的诊断为 A.原发