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1 大纲要求糖尿病甲状腺功能亢进内分泌代谢疾病痛风 糖尿病 【概述】 糖尿病是由于胰岛素的缺乏或相对不足，以及胰岛素的敏感性下降——胰岛素抵抗（发病机制）引起的一种以血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征、由遗传与环境两种因素长期共同作用而导致的一种慢性全身性的代谢性疾病（病因）。 患者常有糖、蛋白质、脂肪代谢异常，继发水、电解质、酸碱代谢的全面紊乱（病生理），是一种代谢紊乱综合征。 典型的临床表现为“三多一少”，而目前大多数2型糖尿病患者无此典型症状，容易被忽视。 糖尿病控制不佳可导致急、慢性并发症的发生，可导致残疾或危及生命。 【诊断要点】 1.分型与诊断标准 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠期糖尿病 中华医学会糖尿病学会（2003年7月）1.1型糖尿病（胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性2.2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3.其他特殊类型糖尿病A.胰岛β细胞功能遗传缺陷B.胰岛素作用的遗传缺陷C.胰腺外分泌病变D.内分泌腺病E.药物或化学物诱导F.感染G.免疫介导的罕见类型H.伴糖尿病的其他遗传综合征4.妊娠糖尿病2 糖尿病诊断标准（单位：mmol/L） 正常糖调节异常糖尿病（DM）妊娠糖尿病空腹血糖（FPG）＜6.16.1～＜7.0（ⅠFG）≥7.0≥6.1餐后2h血糖（2hPG）＜7.87.8～＜11.1（ⅠGT）≥11.1≥7.8有症状且随机血糖——≥11.1—服糖后2h血糖（OGTT）＜7.87.8～＜11.1≥11.1≥7.8 注意 ①表中血糖为静脉血浆葡萄糖水平。 ②有典型糖尿病症状者，一次测定值达到或超过上述指标即可作出诊断，若无糖尿病症状则需要2次以上的血糖值方能诊断。 ③以前常用的血糖单位与目前国际通用单位的换算法为：mg/dl=mmol/L×18。 ④儿童糖尿病诊断标准与成人一致。 ⑤妊娠糖尿病是在妊娠后只要发现糖调节受损即可诊断。 ⑥随机血糖是指任意时间测定的血糖值，无论上次进餐时间及食物摄入量多少。 ⑦IFG为空腹血糖受损，IGT为糖耐量受损。 ⑧糖尿病的诊断应以血糖为准，尿糖及症状仅作为参考。 2.临床表现 ◆糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱综合征。 ◆器官并发症及伴发病的功能障碍表现。 糖尿病典型的症状为“三多一少”，即多饮、多尿、多食及体重下降。 1型糖尿病 ◆多25岁以前起病。 ◆有典型的“三多一少”症状。 ◆多以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。 ◆检测血清胰岛素及C肽呈绝对缺乏。 ◆部分患者谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）及胰岛细胞抗体（ICA）阳性。 2型糖尿病 ◆多在中年以上发病，现在有明显的年轻化趋势。 ◆肥胖者居多。 ◆起病隐匿缓慢，多数无明显的典型症状。 ◆可没有任何症状，而在查体中发现，或在诊治其他疾病时发现。 ◆也有一部分患者以糖尿病并发症的表现而就诊。 3.实验室检查 （1）血糖测定 空腹及餐后血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，也可以测定任意时间血糖。 空腹血糖是指在隔夜空腹（至少8～10小时未进食任何含能量食物，可以饮水）后早餐前采血所测定的血糖值。 ◆午餐及晚餐前时取的血，所测定的血糖为餐前血糖，不能叫作空腹血糖。 ◆空腹血糖一般代表基础胰岛素的分泌功能。 ◆餐后2小时血糖是指从吃第一口饭的时间算起的2小时血糖值，其血糖值的高低可反映胰岛β细胞的储备功能。 （2）尿糖测定 尿糖阳性可作为怀疑糖尿病的重要线索。3 临床上一般采用尿常规和24小时尿糖定量的方法，若24小时尿中排糖量超过150mg时，则称为糖尿。 由于尿糖受肾糖阈的影响，当肾糖阈较高或糖尿病患者并发肾小球动脉硬化等病变时，肾糖阈病理升高时，虽血糖升高而无糖尿；妊娠时肾糖阈降低，虽血糖正常，尿糖可呈阳性。 （3）葡萄糖耐量试验（OGTT） 当空腹及餐后血糖未达到诊断糖尿病标准，又怀疑有糖尿病时，需作OGTT试验。 方法：空腹口服75g葡萄糖+300ml左右水，在空腹及服糖后的30、60、120、180分钟取血，共测5次血糖。 糖尿病病人血糖高峰值后移或延长，空腹血糖升高的同时在120分钟时常超过11.1mmol/L。 （4）胰岛素释放试验 可反映胰岛β细胞的储备功能，从而判断受试者的胰岛β细胞功能，对糖尿病所处阶段、分型及指导糖尿病治疗有一定参考价值。 ◆1型糖尿病患者血中胰岛素水平很低。 ◆2型糖尿病患者血中胰岛素水平，一部分患者在早期可正常或偏高，而后胰岛β细胞功能下降，胰岛素分泌减少。 （5）血浆C肽浓度的测定 C肽和胰岛素以等分子数从胰岛β细胞生成及释放，C肽能准确反映胰岛β细胞功能，且不受外源性胰岛素的影响。 C肽的正常值为0.3～0.6pmol/L。 （6）糖化血红蛋白（GHB或HbA1c） 能反映最近3个月内血糖的平均水平，正常人HbA1c为4%～6%。 糖化血红蛋白虽然不作为糖尿病的诊断标准，但它是评价糖尿病血糖控制水平的“金指标”。 （7）胰岛自身抗体 自身免疫参与TIDM发病机制，患者血清中可检出多种针对胰岛细胞及其细胞成分的自身抗体，包括谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、抗胰岛素抗体（IAA），GADA和ICA是T1DM诊断和预测的指标。 4.鉴别诊断 （1）排除继发性糖尿病和特殊类糖尿病 胰源性糖尿病、肝源性糖尿病、其他导致拮抗胰岛素作用或抑制胰岛素分泌的内分泌疾病、药物所致糖尿病。 常见的有长期应用超生理剂量糖皮质激素、甲状腺激素、烟酸、噻嗪类利尿剂、而二氮嗪、苯妥英钠、干扰素等以及各种应激和急性并发症所致的高血糖。 （2）尿糖阳性 尿糖阳性需与非糖尿病性糖尿鉴别，包括肾病、大量进食、运动、尿路感染、妇女月经期及妊娠期。 某些具有还原性药物如维生素C、水杨酸类可导致尿糖假阳性。 5.并发症的诊断要点 （1）急性并发症 1）糖尿病酮症酸中毒（DKA） ①有相应临床表现，食欲减退，恶心，呕吐，乏力，头痛，头晕，口渴，多饮、多尿加重，轻、中度脱水，呼吸深快，呼吸有烂苹果味，少数有意识障碍，严重者可昏迷。 ②有糖尿病史或血糖明显升高≥13.9mmol/L。 ③酸中毒依据：CO2结合力降低、血气pH＜7.35、HCO3-降低。 ④尿酮体或血酮体阳性。 2）高渗性非酮症性糖尿病性昏迷：高血糖高渗状态（HHS），又称为高渗性非酮症性糖尿病性昏迷。 好发于老年T2DM。 ①患者常有明显的多饮、口渴、多尿，有进行意识障碍伴明显脱水等表现。4 ②血糖极高（＞33.3mmo1/l）。 ③有效血浆渗透压≥320mosm/L。 ④血清HCO3-≥18mmol/L或动脉血pH≥7.30。 ⑤尿糖呈强阳性,，酮体阴性或为弱阳性。 3）糖尿病乳酸酸中毒 ①确诊糖尿病的依据。 ②血乳酸增高≥5mmol/L。 ③代谢性酸中毒：血气pH＜7.35、HCO3-＜10ommol/L。 ④排除DKA及尿毒症。 4）低血糖 ◆非糖尿病患者，诊断标准为血糖＜2.8mmol/L，伴有低血糖症状，及进糖后缓解。 ◆接受药物治疗的糖尿病患者，血糖水平≤3.9mmol/L。 ◆临床表现：饥饿感、心悸、出汗、头晕、乏力、颤抖、嗜睡、昏迷等。 低血糖反应：有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关。 低血糖症状：饥饿感、心悸、出汗、头晕、乏力、颤抖、嗜睡、昏迷等。 低血糖症常见类型 1.反应性低血糖，多发生在2型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌过多且高峰延迟有关，多发生在午餐前或晚餐前。 2.药物性低血糖，容易引起低血糖的药物主要是促胰岛素分泌剂和胰岛素。往往是由于药物用量过大，或进食能量食品较少，或活动量过大引起。 低血糖发生时要及时、有效、足够长时间地处理，防止低血糖复发，有的需长达一周的处理。当血糖恢复、神志清楚后，要注意防止糖尿病恶化及酮症酸中毒。 （2）慢性并发症 1）大血管并发症 ①心血管并发症：是糖尿病患者早亡的主要原因，以冠心病较多见。 ②脑血管并发症：是糖尿病患者致残或致死的主要原因之一，其中以缺血性脑血管疾病（脑梗死、脑血栓）更多见。 ③下肢血管并发症：糖尿病足（血管病变、神经病变伴有感染所致）。 糖尿病足分级/分期方法（Waner分级）0级有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡。51级足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡。2级较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿。3级深部溃疡常波及骨组织，有脓肿或骨髓炎。4级局限性坏道（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变。5级全足坏疽。 2）微血管并发症 ①糖尿病肾病：为糖尿病主要的微血管并发症，是糖尿病主要死因之一。 早期为蛋白尿，晚期为肾功能不全，患者可伴高血压、水肿等表现。 尿微量清蛋白（UMA）20～20μg/min为早期肾病，200μg/dl为临床肾病，血肌酐2mg/dl为肾功能不全。 糖尿病性肾小球硬化症又称糖尿病肾病，是糖尿病特有的严重的微血管并发症，也是糖尿病病人死亡的主要原因。 目前，糖尿病肾病造成的尿毒症在所有尿毒症中占首位。糖尿病病人一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，则肾功能持续性减退直至终末期肾衰竭（尿毒症），至今尚无有效的措施阻止其发生与发展。 糖尿病肾病的临床分期Ⅰ期肾脏体积增大，GFR升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加。Ⅱ期肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多数在正常范围，或呈间歇性增高。Ⅲ期微量白蛋白尿期。Ⅳ期临床蛋白尿期，尿蛋白逐渐增多，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。肾小球滤过率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退。Ⅴ期尿毒症期。 ②糖尿病眼并发症 在视网膜病变中，轻者为微血管瘤及渗出，晚期为新生血管产生、出血及视网膜剥离而失明。 此外，糖尿病患者的白内障、青光眼、屈光不正、虹膜睫状体病变的发生率也明显升高。 3）神经并发症 ①多发性周围神经病变最常见，通常是对称性，下肢明显，表现为感觉异常，伴麻木、针刺感、痛觉过敏、肌力减弱，以致肌萎缩和瘫痪。 ②单一脑神经损害也可见到。 ③自主神经损害，可导致胃轻瘫，腹泻与便秘交替，出汗异常，血压及心率变化，尿失禁或尿潴留，以及性功能减退（阳痿）等。 （3）继发性感染 1）易并发毛囊炎、疖、痈等皮肤化脓性感染。 2）易患肺结核。 3）真菌（霉菌）感染，如真菌性阴道炎，甚至内脏真菌感染。 4）各种细菌感染：如上呼吸道感染、泌尿系感染、胆道感染等。 【处理要点】 对糖尿病，要特别强调早期诊断、规范化长期综合治疗和治疗措施的个体化。 治疗目标是控制高血糖，纠正代谢紊乱，防止或延缓并发症的发生和发展。 糖尿病的治疗遵循五项原则：糖尿病教育及心理治疗、饮食疗法、运动疗法、药物治疗及糖尿病监测。6 1.糖尿病教育及心理治疗 在糖尿病防治工作中，糖尿病教育是保证、是核心。没有糖尿病教育，就不会有成功的防治工作。 2.饮食疗法 在糖尿病的综合治疗中，饮食治疗是治疗的基础。 糖尿病的饮食治疗要贯穿于糖尿病治疗的始终，无论是哪种类型糖尿病或糖尿病的任何阶段都必须配合糖尿病饮食治疗。 糖尿病患者首先应调理好每日摄入的总热量，根据标准体重及活动量计算，标准体重（公后体重）为 ◆40岁以下身高（cm）－105 ◆40岁以上身高（cm）－100 休息状态下每日所需每公斤标准体重总热量为25~30kcal，根据体力状况、患者特殊状况酌情增加。 ◆碳水化合物占总热量的50%～60%。 ◆蛋白质占总热量的15%～20%。 ◆脂肪占总热量的20%～25%。 ◆三餐热量的分配为1/5、2/5、2/5，或1/3、1/3、1/3。 ◆应强调糖尿病患者饮食的个体。 ◆应用“食品交换份方法”