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1第三章 心血管疾病 高血压 一、概述 高血压病又称原发性高血压，以区别有明确病因导致的继发性高血压。在未服用抗高血压药的情况下，成年人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，并持续该状态者即可诊断。其发病的主要危险因素有：超重、膳食高钠低钾、长期大量吸烟、中度以上饮酒、体力活动减少、生活节奏紧张及遗传等因素。长期高血压极易造成左心室肥厚和左心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管疾病以及肾功能不全等并发症，伴糖尿病的患者其危险明显增高。 男性，30岁。近来自觉头晕，BP140/90mmHg，既往体健，无明显家族遗传高血压病史。此时医生应采取下列措施中的 A.告知患者已患有高血压 B.嘱患者改日在平静状态下再次测血压 C.马上给予降压药物 D.嘱患者通过运动方法治疗 E.嘱患者通过控制饮食方法治疗『正确答案』B 二、诊断要点 （一）血压定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90 （二）影响预后的因素心血管危险因素靶器官损害伴发临床疾病（1）高血压（1～3级）（2）男＞55岁；女＞65岁（3）吸烟或被动吸烟（4）糖耐量受损（餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.1～6.9mmol/L）（1）左心室肥厚：Sokolow-Lyon＞3.8mV或Cornell＞244mV·ms；ECGSokolow-Lyon电压（SV1＋RV5）＞3.8mV或Cornell电压时间乘积（RaVL＋SV3）×QRS时限＞244mV·ms（2）超声心动图左心室质量指数LVMI：男≥115g/m2，女≥95g/m2（3）颈动脉超声：颈动脉内中膜厚度IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块（1）脑血管病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作（2）心脏疾病：心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭、房颤（3）肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损包括：1）估算的肾小球滤过率eGFR＜30ml/（min·1.73m2）2）血肌酐升高：男性≥133μmol/L，女性≥124μmol/L，尿蛋白≥300mg/24h2（5）血脂异常TC≥6.2mmol/L或LDLC≥4.1mmol/LHDLC＜1.0mmol/L（6）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）（7）腹型肥胖（腰围：男性≥90cm；女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）（8）高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）（4）颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s（5）踝/臂血压指数＜0.9（6）估算的肾小球滤过率降低：eGFR降低［eGFR30～59ml/（min·1.73m2）］或血清肌酐 轻度升高：男性115～133μmol/L，女性107～124μmol/L（7）尿微量白蛋白：30～300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g（3.5mg/mmol）（4）外周血管疾病（5）视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿（6）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，已治疗但未控制糖化血红蛋白≥6.5% （三）高血压患者心血管风险水平分层血压（mmHg）其他危险因素和病史1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179或DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损伤或慢性肾脏病CKD3期，无并发症的糖尿病高危高危很高危临床合并症或合并糖尿病，或CKD≥4期，有并发症的糖尿病很高危很高危很高危 46岁女患者，诊断高血压病一年，下列哪一项符合高危险组的高血压危险度分层 A.高血压病1级伴2个危险因素 B.高血压病2级伴2个危险因素 C.高血压病1级伴1个危险因素 D.高血压病2级伴3个危险因素 E.高血压病2级伴1个危险因素『正确答案』D 对高血压中度危组的描述，下列哪项不正确 A.高血压1级，伴1～2个心血管病危险因素 B.高血压2级，无心血管病危险因素 C.无靶器官损害 D.高血压2级，伴有2个以下危险因素 E.治疗以改善生活方式为主，如6个月无效再给药物治疗『正确答案』E 原发性高血压的诊断性评估中，不是用于危险分层标准的是 A.血压升高水平 B.是否有影响预后的各种心血管危险因素3 C.是否存在靶器官损害 D.接触的人群的身体状态 E.是否存在相关的临床并发症情况『正确答案』D （四）鉴别原发性和继发性高血压 1.原发性高血压 （1）可有家族史。 （2）发病年龄多在25～55岁之间。 （3）交感神经系统活性偏高。 （4）可能有肾素-血管紧张素活性增高，细胞内钠离子、钙离子浓度增高等。 2.继发性高血压 （1）继发性高血压常见的原因 肾脏疾病；肾血管性病变；内分泌性疾病；主动脉缩窄；妊娠高血压综合征（妊娠中毒症）；神经系统疾病；主动脉僵硬度增加（收缩压增高）。 （2）提示继发性高血压可能的线索 起病在20岁以前；血压＞180/110mmHg；靶器官损伤明显；无诱因的低钾血症；上腹部正中和（或）侧部有血管杂音；血压变化大且伴心动过速、出汗、手颤；有肾病史或肾病家族史；常规抗高血压治疗反应很差。 男、26岁，上肢血压180～200/100～110mmHg、下肢血压140/80mmHg。体检：肩胛间区可闻及血管杂音、伴震颤、尿17-酮、17-羟类固醇正常、尿苦杏仁酸正常。其高血压原因应考虑为继发于 A.皮质醇增多症 B.主动脉缩窄 C.嗜铬细胞瘤 D.阿霉素 E.左旋门冬酰胺酶『正确答案』B 临床上长期血压增高合并顽固低血钾，诊断考虑 A.慢性肾小球肾炎 B.高血压病 C.嗜铬细胞瘤 D.原发性醛固酮增多症 E.皮质醇增多症『正确答案』D 女性，大量蛋白尿多年后出现血压升高，血压160/100mmHg，化验尿Rt：RBC（-），Pro（＋＋＋）考虑 A.原发性高血压 B.肾实质性高血压 C.肾动脉狭窄 D.肾盂肾炎 E.原发性醛固酮增多症『正确答案』B 女性，24岁，血压220/120mmHg，肾血管性高血压，下列哪项最有特征性4 A.有高血压家族史 B.上腹部可闻连续高调杂音 C.眼底可见动脉交叉受压 D.血浆肾素升高 E.尿蛋白（＋＋），红细胞0～5个/HP『正确答案』B 患者，男，35岁，血压升高经常在180/105mmHg左右，无高血压家族史，体检：上腹部闻及血管杂音，应首先选择下列哪种检查以确诊 A.静脉肾盂造影 B.放射性核素肾图 C.肾动脉造影 D.尿中VMA测定 E.尿17-羟，17-酮测定『正确答案』C （五）高血压相关脏器损害的诊断 1.高血压心脏病：左室肥厚、左室舒张功能不全、左心衰竭 2.脑血管病：出血或缺血性卒中，高血压性脑病、短暂性脑缺血发作等。 3.高血压性肾病、肾硬化、肾功能不全。 4.主动脉夹层：剧烈胸痛或腹痛、血压急剧升高、四肢血压不对称、血管杂音，MRI或CT血管造影CTA可助诊断。 5.急进性高血压：形成高血压危象或高血压紧急状态，出现脑病、肾病、视网膜病变、心力衰竭或心肌缺血。 男性，64岁，高血压病20年，血压180/100mmHg，3年来发现尿蛋白（＋＋），此患者肾脏病变为下列哪项 A.肾静脉血栓形成 B.肾动脉血栓形成 C.肾小动脉硬化 D.肾动脉粥样硬化 E.肾动脉中层钙化『正确答案』C 高血压病最常见的死亡原因是 A.尿毒症 B.高血压危象 C.心力衰竭 D.合并冠心病 E.脑血管意外『正确答案』E （六）实验室检查 1.常规检查：包括血常规、尿常规、便常规、血糖、血脂、血尿酸、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、眼底。 2.特殊检查：包括超声心动图、颈动脉超声、动态血压、动态心电监测以及区别继发性高血压的必要检查项目。5 三、处理要点 （一）目标 收缩压/舒张压降至140/90mmHg以下：老年患者的收缩压可降至150mmHg以下；有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80mmHg。 男，76岁。高血压病史1年，血压波动于170～190/60～65mmHg，查体未见明显异常。实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、空腹血糖、血脂等均正常。心电图正常。该患者的收缩压控制目标至少低于 A.170mmHg B.140mmHg C.130mmHg D.150mmHg E.160mmHg『正确答案』D （二）非药物治疗减轻体重尽量将体重指数（BMI）控制在20～24kg/m2减少钠盐摄入每人每日食盐量以不超过6g为宜减少脂肪摄入总脂肪＜总热量的30%，饱和脂肪＜10%增加运动除日常活动外，每周4～7天，每日累计30～60分鈡，中等强度运动。高危患者运动前需进行评估减轻精神压力保持心理平衡戒烟、限制饮酒男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g （三）药物治疗 1.原则 （1）起始剂量：一般患者采用常规剂量；老年人初始采用较小的有效治疗剂量，可酌情逐渐增至足量。 （2）长效降压药物：有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。 （3）联合治疗：高危患者或单药治疗未达标患者应进行联合降压治疗，包括单片复方制剂。 （4）个体化治疗： （5）药物经济学：高血压是终生治疗，需要考虑成本/效益。 应用降压药治疗高血压病，下列原则中哪一条是错误 A.老年人初始采用较小的有效治疗剂量，可酌情逐渐增至足量 B.血压下降并稳定正常后，改为维持量长期用药 C.联合用药 D.血压显著增高已多年的病人，应尽快使血压降至正常水平 E.发生高血压危象时要紧急降压『正确答案』D 2.常用降压药物临床治疗高血压常用的五类降压药有：利尿剂，β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂（CCB），血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。 （1）利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。噻嗪类利尿剂包括氢氯噻嗪、吲达帕胺等，是控制血压的主要利尿剂；①对于高尿酸血症及明显肾功能不全者可应用袢利尿剂呋塞米；②保钾利尿剂包括阿米洛利、螺内酯等，与ACEl或ARB类降压药物合用时注意发生高钾血症的危险。 利尿剂降压机制 A.降低血容量，使血管内水、钠含量减少6 B.兴奋中枢神经系统的α2受体，使交感神经冲动减少 C.耗竭交感神经末梢中去甲肾上腺素贮存 D.降低交感神经张力，抑制肾素分泌 E.直接扩张小动脉平滑肌『正确答案』A 男性，76岁。血压210/96mmHg，伴气促及下肢水肿，心率110次/分。最好选用 A.美托洛尔 B.卡托普利 C.硝苯地平 D.双氢克尿噻 E.哌唑嗪『正确答案』D （2）β受体拮抗剂：常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔。 对轻、中度高血压有效，高血压伴有心绞痛者或合并心肌梗死者适用。对有外周血管疾病者应慎用。兼有α和β受体阻滞作用者如达利全和阿罗洛尔降压效果好，并用于慢性充血性心力衰竭治疗（改善心室重构）。 β受体阻滞剂在Ⅱ度及Ⅱ度以上的房室传导阻滞和严重的窦性心动过缓、病窦综合征应禁用。 （3）钙通道阻滞剂：二氢吡啶类、硝苯地平缓释片（拜心同）、非洛他平（波依定）、氨氯地平（络活喜）、尼莫地平等；非二氢吡啶类如维拉帕米和硫氮酮等。 1）硝苯地平：不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。 2）硫氮酮：口服吸收好，用于心绞痛尤其是不稳定型心绞痛、高血压及其急症以及室上性心律失常等的治疗。 3）维拉帕米：口服其缓释剂用于高血压，对于心率快者更适用。 合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患