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1第十一章 外科疾病 知识点一：创伤 一、多发性创伤 【概述】多发性创伤是指同一致病因子同时或相继造成两个或两个以上部位的损伤。一个部位的多处损伤是部位多发伤，如脾、小肠破裂为腹部多发伤；踝关节骨折合并、股骨骨折是多发骨折。而两个或两个以上致病因子同时或相继造成的损伤被称为复合伤，如在高处触电后坠落伤是复合伤，病人有电击伤，同时还可能有肢体骨折。 【诊断要点】 1.诊断思路 （1）有无高动能暴力伤病史。 （2）判断有无休克、昏迷。 （3）判断有无可迅速危及生命的三大表现：①呼吸障碍：呼吸道是否通畅，呼吸是否受限。②循环障碍：有无低血容量、心泵受损及血管张力紊乱。严重的循环障碍可表现为休克或心力衰竭。③大量活动出血：包括外出血和内出血。未被控制的大出血可以导致死亡。 2.诊断顺序 在对生命状态的准确评估基础上，可按下述顺序做出诊断，以避免对重要损伤的疏忽或漏诊。此顺序即CRASHPLAN。CRASH为英文单词，碰撞的意思；PLAN是计划的意思。这两个单词意思是碰撞计划（对创伤的诊断步骤）。两个单词的九个字母，各代表一个脏器或部位，这就是诊断的顺序：C（cardiac）心脏，R（respiratory）呼吸，A（abdomen）腹部，S（spinal）脊柱，H（head）头部，P（pelvis）骨盆，L（limb）肢体，A（arteries）动脉，N（nerves）神经。 3.注意事项 （1）开放伤与闭合伤、明显伤与隐蔽伤可能并存。 （2）对颅脑外伤和颌面外伤者，要注意是否合并颈椎骨折或脱位。 （3）对颅脑伤昏迷或脊髓伤截瘫者，要注意隐蔽的腹内脏器伤。 （4）对下胸部的肋骨骨折，要注意有无肝脾破裂；左侧的多发性肋骨骨折及血气胸，要注意有无心肌挫伤、外伤性心肌梗死及心包填塞。 （5）对严重腹部挤压伤，除注意腹腔内脏器损伤外，还要注意检查有无膈肌破裂。 （6）骨盆骨折者要常规放置尿管检查尿液，注意有无泌尿道损伤。 （7）对股骨近端骨折，要注意是否合并同侧髋关节脱位。 （8）对坠落伤直立姿势下肢着地者，除骨折外要注意脊柱伤及有无颅底骨折。 （9）对四肢爆炸伤，除注意局部损伤外，应注意有无超高压所致的胸腹内脏损伤。 （10）对濒死伤员应通过实验室及影像学检查，争分夺秒地先排除呼吸、循环障碍及有效控制大出血。 （11）急症头颅CT主要用于颅脑伤诊断，腹部CT及B超主要用于腹腔实质及空腔脏器伤诊断，X线平片主要用于胸部及骨骼系统的检查，多普勒主要用于血管、血流的检查，介入放射学可用于骨盆骨折伴发大血管伤的检查，同时还可注入栓塞物控制动脉破裂的出血。此外，胸、腹腔穿刺是判断血胸、血腹等内脏伤的重要手段。 【处理要点】 1.先治疗，后诊断，边治疗，边诊断，先处理危及生命的损伤。 2.排除呼吸障碍 （1）通畅气道：包括清理口、鼻、咽腔内异物、呕吐物、血液及假牙等堵塞物；有舌下坠者，使用口咽通气道或托下颌，翘起下颏；气管插管或气管切开，避免误吸及给予机械通气（呼吸机或简易呼吸器+捏皮球）。 （2）吸氧：用鼻导管、面罩或呼吸机。 （3）重新膨胀肺脏，恢复正常呼吸动作，改善通气：包括封闭胸腔开放伤口、经穿刺或引流排放胸腔内血液与气体，尤其张力性气胸，应加垫包扎胸部，控制因胸壁浮动而产生的矛盾呼吸。2 3.扩容、抗休克 （1）快速建立通畅静脉通路：快、足、稀原则灌注液体，扩充血容量：“快”是指同时开放2～3条大口径静脉，在30分钟左右内输注晶体液2L。争取1～2小时内初步复苏休克。“足”是指灌注液体总量要达到估计失血量的3倍，休克持续的时间越长所需的总液体量就越多。满意的灌注液量应能保持每小时尿量在60～100ml。“稀”是指输液比例要求晶体液：全血（或胶体液）=2：1，同时红细胞比容为30%～35%。此外，禁用葡萄糖注射液，优选平衡盐液或乳酸钠林格液，慎用生理盐水（高氯、偏酸）。 （2）止血：急救时主要是临时止血。常用方法是伤口填塞、加压包扎，也可按要求使用止血带。下肢、骨盆、腹腔内等处出血可使用抗休克裤。 4.心跳、呼吸停止者按心、肺复苏要求抢救。胸部伤，尤其开放伤要警惕急性心包填塞发生。要立即心包穿刺排血减压。 5.脊柱、骨盆损伤患者要避免搬动时造成新的损伤。四肢骨折要临时夹板固定。开放伤口要注意肌注TAT1500U。 6.转诊原则 多发伤病人应及时转送上级医院，转送过程中应注意下列事项： （1）病人取平卧位，或根据伤情需要，保持病人的特殊体位。 （2）途中继续抗休克治疗。 （3）保持呼吸道通畅并持续给氧。 （4）严密观察病人的生命体征，并做好记录，随时注意病人的伤情变化。 （5）留置导尿管，监测尿量。 （6）保护创面和创口，避免污染，注意固定骨折夹板和伤口绷带的松紧度，记录止血带的使用时间，保持伤肢的血液循环。 二、软组织损伤 【概述】软组织专指体表的软组织，包括皮肤、皮下组织、筋膜、肌膜、肌肉、肌腱、韧带以及走行其中的血管、神经等组织。软组织是相对骨、关节结构而言，软组织不包括体腔内的脏器。但是软组织损伤往往合并有骨折或内脏损伤，注意软组织损伤的某些表现可以帮助对骨折、脱位及内脏伤做出诊断。 【诊断要点】 1.根据受伤部位皮肤完整性是否受到破坏、深部组织与体外环境是否接触，软组织损伤被分为开放性损伤及闭合性损伤。 2.软组织损伤可分为三期 （1）早期：疼痛剧烈，局部迅速肿胀，1～2天内出现瘀紫、功能障碍。 （2）中期：为伤后3～7天，瘀血逐渐吸收，肿胀减退，疼痛减轻，功能轻度障碍。 （3）后期：为伤后2～4周，大部分瘀肿疼痛消失，功能恢复正常。 有的软组织因病情重，治疗不当，病程迁延，形成难治愈的陈旧性软组织损伤。 【处理要点】 1.治疗软组织损伤的前提是全身生命体征基本稳定，危及生命的伤情得到控制。不同软组织的损伤处理要分清主次，优先治疗主要损伤。治疗原则为恢复解剖和功能的完整性，而且以保留和重建功能为重点。 2.开放伤的处理 （1）止血。 （2）清创。一切软组织开放伤，均应被视为已被污染，超过8小时的伤口原则上应按感染伤口对待，污染伤口内的异物及被污染的组织均应清除，使伤口变为清洁伤口。 （3）修复和闭合伤口。感染伤口不能闭合，要保证引流通畅。单纯表皮损伤，只需局部以生理盐水冲洗，周围消毒即可。可以免去包扎。一般伤口伤后8小时内一期缝合，面部伤口伤后24小时内一期缝合，动物咬伤伤口不可缝合。 3.转诊原则 （1）排除有脱位、骨折及内脏伤之可能的闭合伤需转诊。 （2）复杂的开放伤需转诊。伤口可以无菌敷料包裹，严重出血肢体可按要求上止血带。3 知识点二：烧伤 【概述】烧伤是一种由热力、化学物质、电流及放射线所引起的极为复杂的外伤性疾病。 【诊断要点】 （一）烧伤面积的估计 头部（9%）=发部（3%）+面部（3%）+颈部（3%） 双上肢（18%）=双手（5%）+双前臂（6%）+双上臂（7%） 躯干（27%）=胸腹部（13%）+背腰部（13%）+会阴（1%） 双下肢（46%）=臀部（5%）+双大腿（21%）+双小腿（13%）+双足（7%） 不论年龄大小或性别，如将手掌五指并拢，单掌面积约为体表面积的1%。 （二）烧伤深度的估计 目前国际上惯用三度四分法，即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。三度四分法的表现如下： Ⅰ度烧伤：又称红斑烧伤，局部干燥、疼痛、微红而肿、无水疱。3～5天后局部由红转为淡褐色，表皮皱缩、脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合，不留瘢痕，可有短时间的色素沉着或改变。 浅Ⅱ度烧伤：又称水疱性烧伤，局部红肿明显，有大小不等的水疱，内含黄色（或淡红色）血浆样液体或蛋白凝固的胶胨物。水疱破裂后，可见潮红的创面，质地柔软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。愈合后不留瘢痕，可有时间不等的色素沉着。 深Ⅱ度烧伤：局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。去除坏死皮后，创面微湿、微红或红白相间，质地较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛痛。 Ⅲ度烧伤：又称焦痂性烧伤，由于烧伤程度不同，局部表现可为苍白、黄褐、焦黄。严重者呈焦灼状或炭化，皮肤没有弹性，触之硬如皮革，创面干燥无渗液，发凉，针刺无痛觉，拔毛不痛。可见粗大栓塞的血管网，如树枝状，多在伤后即可出现，尤以四肢内侧皮肤薄处多见。 （三）烧伤严重程度分类 轻度：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。 中度：总面积在11%～30%之间或Ⅲ度烧伤面积在9%以下。 重度：总面积在31%～50%之间或Ⅲ度烧伤面积在10%～19%之间；或烧伤面积不足31%，但有下列情况之一者：①全身情况严重或有休克；②复合伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）；③中、重度呼吸道烧伤（呼吸道烧伤波及喉以下者）。 特重度：总面积达50%以上或Ⅲ度烧伤面积达20%以上。 【处理要点】 （一）一般处理 1.尽快脱去着火或被化学物质浸渍的衣服。 2.迅速离开密闭和通风不良现场，以免发生吸入性损伤和窒息。 3.热力烧伤后，尽快将创面用自来水淋洗或浸入15～20℃冷水中5分钟以内，避免伤口泡太久或用冷水浸湿的毛巾等物敷于创面0.5～1小时。此法多适用于中小面积烧伤。 4.无论何种化学物质烧伤，均应立即用大量清洁水冲洗至少30分钟，注意用水量必须足够，迅速将残余化学物质从创面冲尽（石灰烧伤应先将石灰刷去后再用水冲洗）。 5.头面部烧伤时，应首先注意眼，尤其是角膜有无烧伤，并优先予以冲洗。 6.立即检查危及病人生命的一些情况，如休克、窒息、复合伤、严重中毒等，应迅速进行抢救和处理。 7.判断伤情，初步估计烧伤面积和深度。 8.镇静止痛。 9.保持呼吸道通畅，对头面部烧伤或因吸入性损伤发生呼吸困难者，根据情况行气管插管或气管切开并予以吸氧。如有CO中毒要给予高浓度氧气吸入。 10.创面处理，应注意防止创面污染，可用清洁敷料包扎。 11.补液治疗，如条件允许，应进行静脉补液[等渗盐水、5%葡萄糖盐水、平衡盐溶液、右旋糖酐和（或）血浆等]。如不具备输液条件，可口服含盐饮料，但不宜单纯大量喝开水，以免发生水中毒。4 12.应用抗生素，对大面积烧伤病人应尽早口服或注射广谱抗生素。 13.及时记录有关情况，以供后续治疗参考。 （二）烧伤休克的防治 烧伤休克影响烧伤全过程，因此烧伤休克的成功防治的目的，不仅在于使病人度过休克期，而且应该防止严重并发症的发生，尽快纠正已发生的休克，减轻缺血缺氧性损害，使之不发生明显的脏器功能损害。 1.补液治疗 体液渗出是烧伤休克的主要发病原因，补液是治疗烧伤休克的主要措施。补液的方法依病人情况而异。一般成人烧伤面积在20%以下，可口服含盐饮料，如盐茶、盐豆浆等。大面积烧伤病人，早期胃肠蠕动减弱，口服吸收功能不良，应予静脉补液。 （1）补液公式：伤后第一个24小时补液量：成人每1%的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每千克体重补充胶体液和电解质液各0.75ml，另外补充基础水分2000ml。伤后8小时内补入估计量的一半，后16小时补入另一半。 （2）液体的选择 胶体：可用血浆、血浆代用品，如中分子右旋糖酐等。 电解质液：目前广泛应用乳酸林格液。如无现成的平衡盐溶液，也可按2份生理盐水及1份等渗碱性溶液（1.5%碳酸氢钠）补充。 水分：每天基本水分需要量2000ml，可用5%～10%葡萄糖注射液补充。 2.烧伤休克的辅助治疗 （1）镇静、镇痛，常用药物如哌替啶、吗啡、安定和冬眠药物。 （2）抗生素的应用。 （3）注意保护重要脏器如心、肺、肾、肝等功能。 （三）伤员转诊 病人烧伤后先就地进行早期治疗（如前所述），同时做好送往医院的准备。 （1）烧伤面积50%～69%的病人，最好能在伤后4小时内送到指定医院，或就地抗休克待情况稳定后于伤后24小时内转送。（2）烧伤面积70%～100%的病人，最好在伤后1～2小时内送到指定医院；否则应就地抗休克，待休克被纠正后，于伤后48小时内转送。 2.转诊前的处理 （1）镇痛、镇静。 （2）创面处理。