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1第十二章 常见急症与急救 内容 01.心搏骤停与心肺复苏02.现场急救基本技术03.休克04.急性呼吸衰竭05.急性呼吸困难06.急性呼吸窘迫综合征07.自发性气胸08.大咯血09.急性上消化道出血10.癫痫持续状态11.昏迷12.急性中毒13.电击伤14.中暑15.淹溺16.意外伤害 急性中毒 1.急性中毒总论 2.急性一氧化碳中毒 3.有机磷类农药中毒 4.镇静催眠药物中毒 5.急性酒精中毒 6.细菌性食物中毒 01 心搏骤停与心肺复苏 一、概述 心脏骤停是指心脏泵血功能的突然停止，引起全身组织严重缺血、缺氧和代谢障碍，如不及时抢救可危及生命。 心源性心脏骤停的最常见病因是冠状动脉硬化性心脏病。 二、诊断要点 1.主要条件 （1）意识突然丧失。 （2）大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失。 仅此两条即可确诊为心脏骤停。 2.其他条件 （1）呼吸断续或停止。 （2）面色苍白或发灰或发绀。 （3）瞳孔散大。 3.心电图 （1）心室颤动:为最常见类型。 （2）心室静止:心室肌完全丧失收缩活动，呈静止状态。 心电图表现为一直线或仅有心房波，多在心脏骤停3～5分钟时出现。 （3）心电-机械分离:为心室肌缓慢断续出现的不完整收缩。2 三、处理要点 （一）基础生命支持 1.判断心脏骤停 意识丧失同时伴有颈动脉搏动消失者应立即开始现场复苏抢救。 2.安置复苏体位 取仰卧位，背垫硬板。搬动病人应整体翻转，尤其有颈椎伤者，应防止颈部扭曲。 3.心肺复苏的CAB步骤 （1）胸外心脏按压（C）：胸骨中下1/3交界处或两乳头连线中点的胸骨上，成人按压深度5～6cm，频率100～120次/分。 （2）开放气道（A）：擦拭清除口腔中的异物或呕吐物、取出义齿。仰头举颏法、双手托颌法。 （3）口对口人工呼吸（B）：“一看二听三感觉”即看病人有无呼吸运动、听病人口鼻有无气流声、用面颊部感觉病人有无气体呼出。每次约1.5s，吹气量500～600ml。 4.心前区捶击 主要用于1分钟内目击心搏骤停或心电监测有心室颤动两种情况，此法有时可中止室颤而复律。方法是:将左手掌置于胸外心脏按压部位，右手握“空心拳头”，在距左手背1尺左右高度，以中等力量垂直向下迅速捶击1次。 5.单人复苏操作 先进行30次胸外按压，后行口对口人工呼吸2次，以后按30:2做胸部按压与口对口人工呼吸，反复进行。以按压-通气比率30:2为一个循环周期，在连续做五个周期（约2分钟）后，重3新评估病人的呼吸、循环体征。 6.心肺复苏的有效指标 （1）可触摸到颈动脉搏动。 （2）面色由发绀转为红润。 （3）出现自主呼吸，瞳孔由大变小，对光反射恢复。 7.终止抢救的标准 （1）心肺复苏成功。 （2）脑死亡：①深昏迷，对痛无反应，无自主活动；②自主呼吸停止；③瞳孔散大、固定；④脑干反射消失；⑤脑电图平波。 （3）经充分的复苏30分钟以上，无心电活动者。 （二）进一步生命支持 以达到救命和恢复中枢神经系统功能为目的。 1.建立人工气道气管内插管、环甲膜穿刺及气管切开。 2.复苏用药 首选静脉给药，也可采用气管滴入法（肾上腺素、利多卡因、阿托品等）。心内注射给药目前不主张。 3.心脏电击除颤 是终止心室颤动的最有效方法，有条件应尽早应用。单向波除颤器首次电击能量选择360J，双向波除颤器首次电击能量选择为200J，其后选用相同或更多剂量。 持续心肺复苏、纠正缺氧和酸中毒、静脉注射肾上腺素可提高除颤成功率。 （三）延续生命支持及脑复苏 1.维持正常循环功能要有正常或偏高的动脉压，以保证脑灌注和脑内血流再通。 2.维持呼吸功能 主张采用机械通气、吸入较高浓度氧。 3.以头部为重点的全身低温疗法可选用冰袋或冰帽降温。 4.脱水疗法 20%甘露醇（125～250ml静滴）降低颅内压；如与速尿（20～40mg静注）联合使用，脱水降颅压效果更为明显。 5.皮质激素的应用 首选药为地塞米松。 6.应用促进脑细胞代谢药物 ATP、辅酶A、细胞色素C等“能量合剂”。 四、转诊事项 转诊前须与有关医院联系，并向家属交代好病情，途中在不中断抢救情况下，力求平稳、快速，病人取平卧位，头顶部的朝向应与车辆前进的方向相反，以保证脑部血供。随车备好抢救药品和必要器械，随时应付可能发生的意外。 02 现场急救基本技术 一、概述 院外现场急救是急救的第一步，其任务是对事故或发病现场的伤病员进行紧急、简要、正确、合理的处理，建立有效的呼吸与循环，维持伤病员的生命，避免继发性损伤，有效控制死亡和残疾率，并尽快使伤病员脱离现场，转运到附近的医疗单位进行确定性的救治。4 院外现场急救和途中急救即为初步急救。 二、处理要点 创伤急救基本技术 处理原则为“先救命、后治伤”。 1.止血 （1）包扎和加压包扎止血：全身小血管或毛细血管受损的表浅伤口。 （2）指压止血：用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断动脉血运。 （3）加垫屈肢止血：出血量较大，而无骨折的上下肢损伤者，应用时需注意肢体远端的血液循环。 （4）填塞止血：用于伤口深、大，出血多，组织损伤严重的应急处理。用纱布、敷料等堵塞伤口内，外边再用加压包扎。 （5）止血带止血：用于四肢大血管损伤，结扎部位上肢应在上臂上1/3段，下肢应在大腿中、下1/3交界处，止血带持续时间一般不超过2～3小时，且每隔40分钟松解一次，故应注明上止血带时间。 注：止血带要选用充气止血带或弹性较好的橡皮管或橡皮带。 2.包扎 最常用的是卷轴绷带包扎法。 包扎方向应自下而上，由左向右，自远心端向近心端包扎，以助静脉血液回流。包扎四肢应暴露出指或趾，以便观察外周血运和感觉。 如腹部伤口有脏器脱出（如肠、网膜等），不要将脱出物送回腹腔，而用敷料盖上，扣上容器，再做腹部包扎。 3.固定 骨折固定应遵循以下原则: ①外固定范围应超过骨折上下相邻的两个关节； ②应在骨隆起处垫好棉垫，以防擦伤、压伤皮肤； ③固定时应将指（趾）端外露，以便观察血液循环。 4.搬运 （1）脊柱伤伤员：一人牵头，保持头与躯干成直线。 （2）腹腔脏器脱出伤员：用清洁碗扣住内脏，包扎固定后保持仰卧位，屈曲下肢，做好腹部保温后转送。 （3）昏迷伤员：仰卧或侧卧，头偏向一侧，保证呼吸道通畅。 （4）骨盆伤伤员：用三角巾将骨盆作环形包扎，仰卧，双膝略弯曲，其下加垫。 5 03 休 克 一、概述 休克是指由于各种严重致病因素（如感染、创伤、低血容量、心源性及过敏等）引起神经-体液因子功能失调与急性循环功能不全，导致有效循环血量急剧减少，全身组织、器官微循环灌注不良，使组织代谢紊乱和细胞受损为特征的临床综合征。 分类： 低血容量性、分布性、心源性、外周阻塞性休克。 感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、过敏性休克、神经源性休克，其中最常见的是感染性休克。 二、诊断要点 临床特征 1.休克早期 血压变化不明显，常有交感神经兴奋的症状或体征，如心率加快、呼吸增粗、焦虑或激动、头晕、恶心、呕吐等。 2.休克中期 多表现为神志淡漠、迟钝，严重者可出现昏迷。血压明显降低，脉快而弱，浅表静脉萎陷，明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少甚至无尿。 3.休克晚期 昏迷，血压极低或测不到，对升压药不敏感，可伴皮肤、黏膜及内脏出血，常合并多脏器功能衰竭（如呼吸、循环、肝、肾衰竭、应激性溃疡等）。 诊断指标 1.有诱发休克的病因。 2.意识障碍。 3.脉细速（＞100次/分），或不能触到。 4.四肢湿冷，皮肤出现花纹，黏膜苍白或发绀，尿量＜30ml/h或尿闭。 5.收缩压＜80mmHg。 6.脉压＜20mmHg。 7.原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。 凡符合上述第1项，以及第2、3、4项中的2项和5、6、7项中的1项者即可诊断。 三、处理要点 治疗目的 主要是恢复组织灌注。 1.首先明确引起休克的原因及加重因素。 2.有条件可行血流动力学监测。 动脉压监测、中心静脉压和肺毛细血管楔压监测、尿量监测、心排出量和心脏指数、心电图监测、观察外周循环灌注、动脉血气分析等。 一般措施 1.体位仰卧头低位，下肢抬高15°～20°，有利于静脉回流，保证脑部供血。昏迷者头偏向一侧。 2.维持呼吸道通畅、给氧鼻导管、正压给氧或高浓度面罩给氧。 3.保持正常体温注意保温及有效的降温。 4.镇静 需要时可使用镇静剂，避免过多搬动。 积极消除病因 处理原发病是抗休克的先决条件。 应根据不同病因采取不同措施。如感染性休克应抗感染；需要外科手术者应果断进行手术（如控制内脏大出血、整复肠扭转、切除坏死肠管、修补消化道穿孔、引流脓液等）。6 补充血容量 各类休克均存在相对或绝对的血容量不足，故扩容是抗休克的基本措施。 1.迅速建立静脉通路 必要时建立2～3条静脉通路或行中心静脉插管或静脉切开。 2.液体的选用 ①生理盐水或复方氯化钠；②高渗盐水；③低分子右旋糖酐；④血代或血定安；⑤全血、血浆或成分输血；⑥白蛋白。 3.输液量的掌握原则 “需多少、补多少”。休克愈深、时间愈长，扩容量愈大。一般可根据监测指标来调整。 4.血容量补足的指标 （1）血压回升，脉压增大。 （2）脉搏速率逐渐下降，搏动有力。 （3）意识（反映脑组织灌流）逐渐清楚，反应良好。 （4）尿量（反映内脏灌流）稳定在30ml/h以上。 （5）肢体温度及色泽（反映体表灌流）改善，四肢变温，皮肤红润、无汗，甲床无发绀，胸骨部皮肤指压阴性。 心血管药物的应用 1.血管收缩剂 可提升血压，但组织灌流并无改善，需慎重应用。 常用药物有去甲肾上腺素、肾上腺素等。 多巴胺是最常用的血管收缩剂，其药理作用与剂量有关。小剂量时可增强心肌收缩力和增加心排出量，并扩张肾和胃肠等内脏器官血管；大剂量时则增加外周血管阻力。抗休克时主要采用其对心脏和内脏血管的作用，故宜采用小剂量。 2.血管扩张及胆碱能受体阻滞剂 适用于:①冷休克；②长时间大剂量使用血管收缩剂而血压回升不好；③伴心动过缓或Ⅲ度房室传导阻滞的心源性休克。常用药物有多巴胺、异丙肾上腺素、酚妥拉明、硝普钠、山莨菪碱等。 3.强心剂 用于扩容已足而动脉压低、中心静脉压高者。可用毛花苷丙静注，有禁忌时可选用多巴酚丁胺。 其他处理 1.纠正酸中毒 早期因过度换气可有呼吸性碱中毒，随着休克加深，无氧代谢加强，逐渐变成代谢性酸中毒。可选用5%碳酸氢钠。 2.激素 在严重感染和感染性休克患者，可考虑应用小剂量糖皮质激，一般宜选择氯化可的松，每日补充量不超过800mg，分为3～4次给予，持续时间不超过一周，当患者不再需要血管升压药是建议停用。 3.预防并发症及多脏器功能衰竭 为预防应激性溃疡可静滴H2受体拮抗剂。 四、过敏性休克 过敏性休克 是一种严重的过敏反应。临床上可见烦躁、弥散性荨麻疹或水肿、背痛、气阻感、咳嗽、支气管痉挛或喉水肿，严重者有低血压、意识丧失、瞳孔散大、大小便失禁和惊厥等，可引起病人突然死亡。 紧急处理： 是立即脱离过敏原，保持气道通畅，吸氧，无呼吸者气管插管；喉头水肿者或气道梗阻无法插管者，立即行气管切开术。静脉用药首选肾上腺素。 04 急性呼吸衰竭 一、概述 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能的严重障碍，以致不能进行有效的气体交换而7导致全身缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变的临床综合征。 可分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭两大类。 急性呼吸衰竭是因某些突发因素使呼吸功能急剧下降，机体往往来不及代偿，常可危及生命，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是其特殊类型。 二、诊断要点 病因诊断 1.呼吸道疾病：感染、烧伤等致黏膜充血水肿、支气管痉挛、异物阻塞。