上消化道出血(陈玉熹）温州市中心医院急救科

急性上消化道出血救治温州市中心医院急救科陈玉熹1主要内容定义病因临床表现辅助检查诊断治疗2主要内容定义病因临床表现辅助检查诊断治疗3定义§指屈氏韧带以上包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠及胆道、胰腺的出血§年患病率：50～150/105§病死率：10％4上消化道大出血是指24小时内失血量超过1000ml，或失血量占循环血量的20%以上的上消化道出血。临床上以呕血、柏油样大便、低血容量性休克为特点。5主要内容定义病因临床表现辅助检查诊断治疗6病因---食管疾病§食管炎（返流性食管炎、食管憩室炎）§食管肿瘤§食管贲门粘膜撕裂症§食管化学性损伤7病因---胃、十二指肠疾病§胃或十二指肠溃疡§某些药物引起的§吻合口溃疡§胃肿瘤§胃异位胰腺组织§化学性胃损伤§十二指肠憩室§十二指肠肿瘤8病因---肝、胆、胰腺疾病§门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病§胆道出血：常有三联征表现：右上腹绞痛、黄疸、上消化道大出血§胰腺疾病：急性胰腺炎胰腺脓肿胰腺癌9病因---血管性疾病§主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠§肝动脉瘤破入十二指肠或胆道§动脉硬化性胃血管破裂§先天性血管畸形：遗传性、出血性毛细管扩张症海绵状血管瘤§过敏性紫癜（胃肠型）10病因---其他§急性感染：流行性出血热钩端螺旋体病§血液病§尿毒症§结缔组织病§寄生虫病§应激相关胃黏膜损伤11主要内容定义病因临床表现辅助检查诊断治疗12临床表现主要取决于原发病的性质、部位、出血量及出血速度1、呕血与黑便2、周围循环衰竭3、原发病表现4、发热5、氮质血症6、贫血和血象变化13化验检查§隐血试验•胃液、呕吐物、粪便§血常规及网织红细胞计数•HB、RBC、HCT：3～4h下降、32h最低•WBC：2～5h增高、3d后正常•网红计数：24h内增高、4～7d最高，骨髓增生§血尿素氮•24～48h达高峰•肠源性氮质血症：大出血后，一般不超过14.3mmol/L(40MG/dl)，3～4日降至正常14主要内容定义病因临床表现辅助检查诊断治疗15辅助检查1.胃镜2.X线钡餐造影3.胶囊内镜4.小肠镜6.选择性腹腔动脉造影7.同位素检查16主要内容定义病因临床表现辅助检查诊断治疗17诊断§是否为上消化道出血？§出血量是多少？§病因诊断是什么？§是否还有活动性出血？18诊断---上消化道出血的确立1.排除消化道以外的出血（1）.呼吸道（2）.口、鼻、咽喉部（3）.进食2.判断是上消化道还是下消化道出血19诊断临床表现出血量估计粪OB（+）5～10ml黑便50～100ml呕血胃内积血250～300ml头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等＞400ml晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、脉细速（100～120次/分以上），SBP70～80mmHg，脉压小800～1600ml除晕厥外，尚有气短、无尿、脉搏细微、甚至扪不清时，SBP50～70mmHg＞1600ml20诊断---病因诊断§病史与体检：出血情况、出血量、伴随症状及既往史、体检§化验室检查§内镜检查：紧急内镜正确率达80～90%§上消化道钡餐检查(出血停止后24～36小时内)§血管造影21Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）Ia喷泉样出血55%Ib活动性渗血55%IIa血管显露43%IIb附着血凝块22%IIc黑色基底10%III基底洁净5%22诊断：活动性出血§复苏后未见循环改善，或暂时好转后又恶化，CVP波动下降§反复呕血，或黑便次数增多，粪便稀薄，伴肠鸣音亢进§胃管抽出物呈新鲜血§RBC、HGB与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高§补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次增高23主要内容定义病因临床表现辅助检查诊断治疗24治疗着重在于：恢复及维持有效循环量积极控制出血原发病治疗25治疗（一）一般抢救措施、补充血容量（二）插胃管用冷盐水灌洗（三）止血药物应用（四）三腔二囊管压迫止血（五）内镜下止血（六）选择性血管栓塞疗法（七）病因治疗（八）外科手术适应症26治疗---输血1、血液动力学指标：①卧位血压＜90mmHg，HR＞110次/分。②直立位DBP较卧位时下降10mmHg以上，HR增加10次/分以上。③尿量＜30ml/h，或2～3h无尿。④无其他原因的精神兴奋或抑制。2.输血量及输血速度：估计失血量20%，输血400～600ml30%，输血900～1200ml＞35%，输血1500～2000mlSBP维持在90～100mmHg，CVP保持在12cmH2O以下为宜。3、除给输血外，其余给补晶体液。休克患者常有代酸发生，因此要注意纠酸。4、补充血容量后，血压仍不升，可考虑用拟肾上腺素药如多巴胺等。27治疗---止血药物应用1、降低门脉压的药物（1）血管收缩剂:垂体后叶素、善得定、施他宁（2）血管扩张剂：硝酸甘油、立其丁2、口服或胃内灌注止血药：去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、5～10%孟氏液、云南白药3、纠正出、凝血机制障碍药物（1）立止血（2）凝血酶原复合物28治疗---三腔二囊管压迫止血v胃囊压50-70mmHg、食管囊压35-45mmHgv时间72hv12-14h放气1次v拔管指征：放气24h止血者29治疗---内镜下止血1.食管胃底静脉曲张破裂出血：（1）内镜下硬化疗法（ES）（2）曲张静脉结扎术（EVL）（3）结扎术与硬化疗法相结合（4）组织黏合剂注射治疗30治疗---内镜下止血2、非曲张静脉破裂出血：（1）局部喷洒止血药物(NE、孟氏液、凝血酶)（2）局部注射止血药物（纯酒精、硬化剂、肾上腺素溶液、单纯凝血酶注射、高渗生理盐水、医用生物蛋白胶）（3）热凝固疗法（电凝、微波、激光、热探头、射频、高频氩气刀）（4）机械压迫法（5）止血夹止血法31治疗---选择性血管栓塞疗法32治疗---外科手术适应症1.出血后迅速出现休克或反复呕血，内科治疗无效者2.在6～8小时内输血600ml以上，但血压、脉率仍不稳定,CVP低3.住院期间发生再次大出血，保守治疗无效4.曾多次反复大出血，特别近期反复出血，内镜诊断为幽门管溃疡久治不愈者5.可疑癌变3334