水、电解质紊乱与酸碱失衡--蒋波 湖南省人民医院

湖南省人民医院水、电解质紊乱与酸碱失衡湖南省人民医院湖南师范大学第一附属医院肝胆外科蒋波Email:[e-mail]24小时转诊电话：[phone]基本概念正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和维持各器官功能正常的基本保证人体通过各种调节使体液的容量、电解质浓度、渗透压和酸碱度均保持在一个恒定的范围内疾病、创伤、手术可能导致体内水、电解质和酸碱平衡失调基本概念o体液占体重比率：男：60%、女：55%、新生儿：80%o细胞内液占体重比率：男：40%、女：35%o细胞外液占体重比率：20%o血浆占体重比率：5%基本概念o体液中主要阳离子：细胞内：K+、Mg+细胞外：Na+o体液中主要阴离子：细胞内：HPO42-、蛋白质细胞外：Cl-、HCO3-、蛋白质o细胞内外渗透压均为：280～310mmol/L体液平衡及渗透压的调节o下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压o肾素-醛固酮系统调节血容量酸碱平衡的调节o正常动脉血浆pH值：7.40±0.05o血浆缓冲系统：HCO3-/H2CO3、HPO42-/H2PO4-、Pr/HProHCO3-/H2CO3=20/1酸碱平衡的调节o肺的调节作用：肺通过呼出CO2调节血浆中H2CO3的浓度o肾脏的调节作用：1、H+-Na+交换2、HCO3-重吸收3、分泌NH3与H+结合成NH4+排出4、尿的酸化体液代谢失调正常成人每日水的摄入量和排出量摄入量排出量(ml)饮水1000~1500尿1000~1500食物中含水700粪含水150内生水300皮肤不显汗500呼吸道蒸发350总摄入量2000~2500ml总排出量2000~2500ml体液代谢失调o三种表现：容量失调、浓度失调、成分失调o容量失调：等渗性变化、细胞外液变化为主o浓度失调：渗透压变化（Na+）o成分失调：渗透压变化不大、病理生理变化（K+、Ca+、酸碱失衡）体液代谢失调—等渗性缺水o特点：急性缺水、渗透压无变化、细胞外液变化大于细胞内液（细胞内外均丢失）o病因：1、消化液急性丧失：呕吐、腹泻、肠梗阻2、皮肤丢失：大面积烧伤3、组织间液贮积：胸、腹腔炎性渗出液体液代谢失调—等渗性缺水o临床表现：1、恶心、厌食、乏力、尿少2、眼窝下陷、皮肤干燥、舌干燥、不口渴3、失液＞5%：出现血容量不足症状4、胃液丢失：代谢性碱中毒体液代谢失调—等渗性缺水o实验室检查：1、血液浓缩2、血Na+、Cl-、血浆渗透压正常3、尿Na+减低、尿比重增高体液代谢失调—等渗性缺水o诊断：病史、临床表现、实验室检查o治疗：1、病因治疗2、补充血容量：平衡盐溶液；有休克时可使用胶体3、平衡液配制：等渗盐液/等渗碱液=2/1（0.9%氯化钠/1.25%碳酸氢钠、复方氯化钠/1.86%乳酸钠）体液代谢失调—等渗性缺水o补液量：1、根据临床表现2、根据细胞比容：补液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×体重（Kg）×200oHct正常值：男0.48；女0.42体液代谢失调—低渗性缺水o特点：继发性缺水、缺钠＞缺水、细胞外低渗、细胞外液丢失为主o病因：1、补水过多2、胃肠道持续丢失3、大创面的慢性渗液4、肾丢失：①排钠利尿剂、②肾上腺皮质功能不全、③糖尿病酮症酸中毒、失盐性肾炎体液代谢失调—低渗性缺水o临床表现;1、脑细胞水肿表现（视物模糊、重时神志不清、肌紧张性痛、腱反射减弱、昏迷）2、血容量不足表现（乏力、体位性晕倒、休克）3、口渴不明显体液代谢失调—低渗性缺水o低渗性缺水分度1、轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显；血Na+130～135mmol/L、尿Na+减少；缺钠0.5g/Kg2、中度缺钠：症状加重伴血压不稳、浅静脉萎陷、尿少；血Na+120～130mmol/L、尿中Na+极少；缺钠0.5-0.75g/Kg体液代谢失调—低渗性缺水o低渗性缺水分度3、重度缺钠：神志不清、肌痉挛抽搐、腱反射减弱、昏迷；血Na+＜120mmol/L;缺钠0.75～1.25g/Kgo实验室检查：1、血液浓缩2、血钠下降、渗透压下降、血尿素氮增高3、尿钠减少、尿比重＜1.010体液代谢失调—低渗性缺水o诊断：病史、临床表现、实验室检查o治疗：1、病因治疗2、含钠溶液或高渗钠溶液3、休克时：先纠正休克（平衡液、胶体）再补高渗钠溶液体液代谢失调—低渗性缺水o补钠量（g）=血Na+下降值×体重（Kg）×0.6（女0.5）/17o输注高渗钠注意：＜100～150ml/小时o总需补钠量应分次补给：当日补1/2，次日补足剩余量体液代谢失调—高渗性缺水o特点：原发性缺水、缺水＞缺钠、血钠高于正常、细胞外液高渗o病因：1、水分摄入不足2、水分丢失过多：①经肾丢失：尿崩症（中枢性、肾性）、高渗性昏迷（酮症、非酮症）、使用高渗利尿剂；②肾外丢失：大量出汗、烧伤开放治疗、过度换气（哮喘持续状态、气管切开）体液代谢失调—高渗性缺水o临床表现;1、轻度缺水：口渴；缺水量2-4%体重2、中度缺水：极度口渴、尿少、皮肤弹性差、眼窝凹陷、烦躁；缺水量4-6%体重3、重度缺水：出现躁狂、幻觉、昏迷；缺水＞6%体重体液代谢失调—高渗性缺水o实验室检查：1、尿比重增高2、血Na+增高：＞150mmol/L3、轻度血液浓缩o诊断：病史、临床表现、实验室检查体液代谢失调—高渗性缺水o治疗;1、病因治疗2、补水：①5%葡萄糖液或0.45%氯化钠液、②需补量较多时，分两天补给，动态调整体液代谢失调o注意1、各种失水治疗时，尿量达40ml/h时应注意补充钾盐2、纠正失水同时，注意纠正酸碱平衡体液代谢失调—水中毒o特点：细胞外液增多、血钠降低、渗透压降低、体重增加o病因1、各种原因所致抗利尿激素分泌过多2、肾功能不全3、摄入或输入水分过多体液代谢失调—水中毒o临床表现1、急性中毒：颅高压精神症状、脑疝2、慢性中毒：原发病症状、乏力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、皮肤苍白湿润、无凹陷水肿体液代谢失调—水中毒o实验室检查1、血液稀释、渗透压降低2、红细胞平均容积增加、红细胞平均血红蛋白浓度降低体液代谢失调—水中毒o诊断病史、临床表现、实验室检查o治疗1、立即停止水分摄入2、脱水、降颅压：渗透性利尿剂静脉快速滴注、袢利尿剂（速尿）2、预防重于治疗：体液代谢失调—低钾血症o病因：1、长期摄入不足2、排钾性利尿剂（速尿）3、静脉补液时钾补入不足4、消化液丢失体液代谢失调—低钾血症o临床表现1、肌无力表现2、口苦、恶心、呕吐、肠麻痹3、心肌传导及节律异常：①早期：T波降低、变宽、双相或倒置②后期：ST降低、QT间期延长及U波体液代谢失调—低钾血症o实验室检查1、血K+：＜3.5mmol/L2、低钾性碱中毒3、酸性尿（反常酸性尿）o诊断1、病史、临床表现、实验室检查2、非所有患者都有心电图改变，但出现U波具有重要意义体液代谢失调—低钾血症o治疗1、治疗原发病2、动态补钾：每日补钾＜200mmol（每克氯化钾=13.4mmol）3、见尿补钾4、注意纠正低K+碱中毒及低镁、低钙体液代谢失调—高钾血症o病因1、进入体内K+增多（输注钾、库存血）2、严重组织损伤3、肾排泄功能减退（肾衰、保钾利尿剂）4、盐皮质激素不足5、分布异常（酸中毒、药物）体液代谢失调—高钾血症o临床表现1、一般无特殊症状2、轻度神志淡漠、感觉异常、四肢软弱3、重时：皮肤苍白、青紫、低血压4、心率缓慢、心律不齐、心搏骤停5、早期：T波高尖、QT间期延长；后期：QRS波增宽、PR间期延长体液代谢失调—高钾血症o实验室检查1、血清K+＞5.5mmol/L2、心电图o诊断病史、临床表现、实验室检查体液代谢失调—高钾血症o治疗1、处理原发病、改善肾功能2、停止K+输入3、降低血K+浓度：细胞内移转4、血液净化5、抗心率失常酸碱平衡紊乱—代谢性酸中毒o特点：pH下降，PaCO2、HCO3-减少o原因1、碱性物质丢失过多（消化液）2、酸性物质过多3、肾功能不全酸碱平衡紊乱—代谢性酸中毒o临床表现1、重症时：疲乏、眩晕、嗜睡2、呼吸深快、呼气酮味、3、面潮红、心率加快、心律不齐、血压偏低4、对称肌张力减退、腱反射减弱5、急性肾功能不全、休克酸碱平衡紊乱—代谢性酸中毒o实验室检查1、酸性尿、CO2CP(排除呼吸因素)2、血气分析：pH、HCO3-、PaCO2、BE降低酸碱平衡紊乱—代谢性酸中毒o诊断病史、临床表现、实验室检查o治疗1、祛除病因、纠正缺水2、补充碱性液体3、HCO3-需量（mmol/L）=HCO3-差值（mmol/L）×体重（kg）×0.2酸碱平衡紊乱—代谢性酸中毒o治疗4、5%碳酸氢钠（ml）=需mmol值/0.65、11.2%乳酸钠（ml）=需mmol值6、首日补充缺失量的1/2～2/3随后动态调整7、注意补K+、Ca++酸碱平衡紊乱—呼吸性酸中毒o特点：pH下降、PaCO2增高，HCO3-可正常o病因1、肺部疾病2、影响换气的因素：镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、呼吸机使用不当酸碱平衡紊乱—呼吸性酸中毒o临床表现1、胸闷、呼吸困难、躁动不安、头痛、紫绀2、酸中毒加重：血压下降、谵妄、脑水肿、脑疝酸碱平衡紊乱—呼吸性酸中毒o治疗1、积极治疗肺部原发病。2、积极改善通气功能，保证足够的有效通气量酸碱平衡紊乱—代谢性碱中毒o特点：pH、HCO3-增高，PaCO2正常o原因1、酸性胃液丧失2、碱性物质摄入过多3、缺钾4、使用利尿剂酸碱平衡紊乱—代谢性碱中毒o临床表现1、一般无症状2、呼吸浅、慢3、精神症状：谵妄、嗜睡或昏迷o实验室检查1、pH、HCO3-增高，PaCO2正常2、可有低K+、低Cl-酸碱平衡紊乱—代谢性碱中毒o诊断病史、临床表现、实验室检查o治疗1、治疗原发病2、等渗盐水（胃液丢失）、盐酸精氨酸3、应用稀盐酸液（pH＞7.65、HCO3-45～50mmol/L时）酸碱平衡紊乱—呼吸性碱中毒o特点：pH增高，HCO3-、PaCO2降低o原因1、引起呼吸过度的疾病2、呼吸机辅助呼吸过度酸碱平衡紊乱—呼吸性碱中毒o临床表现1、呼吸急促2、眩晕，手、足、口周麻木和针刺感3、肌震颤、抽搐4、心率增快酸碱平衡紊乱—呼吸性碱中毒o实验室检查pH增高，HCO3-、PaCO2降低o诊断病史、临床表现、实验室检查o治疗1、积极治疗原发病2、增加呼吸道死腔（罩住口鼻）