王川--乳癌术前诊断的优化－20130601

乳腺癌术前诊断的优化协和医院乳腺外科王川2013.06.01传统的乳腺病变诊治流程自检肿瘤良性恶性改良根治术辅助化疗辅助放疗辅助内分泌靶向治疗切开活检+术中冰冻体检传统诊断流程的不利因素n体检发现不利于早期诊断，耽误病情n无组织病理不利于新辅助治疗的制定n完全切除不利于新辅助化疗疗效的观察n无化疗前IHC不利于术后辅助治疗的决策n术中冰冻不利于手术安排，延长手术时间n不明病理不利于手术决策，良性病变过度治疗n术前无病理不利于保乳或重建手术的决策n活检破坏不利于前哨淋巴结活检的执行传统诊断流程需要优化！优化乳腺病变诊断流程n选择合适的普查方法，早期发现肿瘤n选择乳腺病变术前活检而非术中冰冻n选择合适的活检方式n选择合适的影像学引导n提高术前活检的准确性n降低术前活检的并发症和针道种植自我体检(BSE)不能提高乳腺癌检出率JNatlCancerInst.2002;94:1445-57n上海BSE试验（1989－1991）§N＝266,064§519家纺织工厂§年龄：30-64岁§随访：10-11年n阴性结果n需要借助普查等手段-对照组BSE组-X线（钼靶）普查的价值n乳腺普查有助于早期发现乳腺癌，降低死亡率n乳腺钼靶X线摄片是发现和诊断乳腺癌初期的最好方法之一n美国癌症学会乳腺癌早诊指南要求40岁没有症状的妇女每年做钼靶摄片n约5-10%的妇女钼靶表现异常n灵敏度高，经济，快速n但是钼靶不能发现所有的肿瘤，尤其是对致密性乳腺KerlikowskeKetal,JAMA1993270:2444-2450.节约成本脂肪少量腺体致密多量腺体X线＋B超前一轮筛查后一轮筛查X线乳腺X线密度分型致密型腺体X线应和B超联合应用中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2011版准确的诊断乳腺癌综合治疗的基础新辅助治疗n活检nERnPRnHER－2n......n化疗n靶向治疗n内分泌治疗n......降期保乳治疗SLNB生存获益（pCR、DFS、OS）......传统诊断流程的不利因素n体检发现不利于早期诊断，耽误病情n无组织病理不利于新辅助治疗的制定n完全切除不利于新辅助化疗疗效的观察n无化疗前IHC不利于术后辅助治疗的决策n术中冰冻不利于手术安排，延长手术时间n不明病理不利于手术决策，良性病变过度治疗n术前无病理不利于保乳或重建手术的决策n活检破坏不利于前哨淋巴结活检的执行保乳手术n缩短手术等待时间n皮肤切口设计n乳腺实质切除范围n乳腺成型术的可能性n......术前诊断的方式可能影响保乳手术的实施前哨淋巴结活检n染料法n核素法n染料＋核素SLN术前病理学确诊是SLNB的前提术前活检的优点乳腺良性病变n可完整切除，明确诊断,避免切开活检n减少住院时间n降低治疗费用n减少并发症n增加美容效果乳腺癌n经微创活检可确定分期,明确组织学诊断和生物学资料,有助于治疗方案的确定n减少手术时间，与手术活检相比减少再次手术次数(1.5vs.1.86*)n手术类型及切口设计n降低保乳手术切缘阳性率n前哨淋巴结活检n新辅助治疗*FrieseRCetal,Cancer,2009:716-724常用微创活检手段细针细针穿刺穿刺（（FNAFNA，，1970s1970s））空芯空芯针针穿刺穿刺（（CNBCNB，，19921992））真空真空辅辅助活助活检检（（VABVAB，，19951995））ABBIABBI，，19921992（（AdvancedBreastBiopsyInstrumentationAdvancedBreastBiopsyInstrumentation））细针穿刺的局限性n需要细胞学专业人员n依赖操作者和细胞学家的经验(经验少者敏感性60%)n取材不足发生率高(肿物不可触及者达33％)n明显的标本量不足n假阴性率高n可能出现假阳性n无法标记病变部位n不能确定组织学类型n不能区分原位癌和浸润性癌n不能准确判断ER,、PR、HER2表达细针穿刺不能作为后续治疗的诊断依据！组织学活检n能够确定良性/恶性肿物的组织学类型，指导下一步治疗n敏感性和特异性高于或与FNA相似n帮助建立组织库n可以提供预后信息n获得免疫组化诊断n可为术前治疗提供依据n患者有充分的时间作治疗选择n假阴性率和病理低估n对小病灶取材不准确n处理不当，可能出现针道转移OSBVABCNB诊断准确性非常准确非常准确准确活检组织量大量组织足够的组织标本有限低估率无低较低创伤大小表面疤痕,创伤大小小进针次数N/A14-6完全切除肿瘤能较小肿瘤，能不能切口大小2-5cm5mm5mm切口缝合缝合+外科绷带1条邦迪绷带1条邦迪绷带放置标记能能否恢复时间几个小时立即恢复立即恢复麻醉方法全麻或局麻+阻滞局麻局麻操作时间2–4小时½-1小时½-1小时操作地点门诊或住院手术室门诊门诊操作费用较贵昂贵适中组织学活检（开放手术和粗针活检）方式的比较NCCN的微创活检指南病变（怀疑）粗针穿刺（优先考虑）（CNB或VAB）病理良性且与临床相符n病理良性但临床怀疑n不典型增生n原位癌n放射状疤痕n分叶状肿瘤n。。。手术活检随访病理恶性恶性肿瘤指南对有条件的单位积极提倡在手术前进行影像引导下的微创活检(CNB或VAB)，如不具备条件可考虑直接行影像引导下钢丝定位手术活检。超声引导活检的适应症和优点n唯一可以对活检区域进行实时显像的技术n高频超声设备普遍n活检费用较低n操作方便，快速n活检并发症低n可完全切除良性病变n腋淋巴结活检X线引导下VAB的活检指证、技术难点和优势活检指证技术难点优势n钼靶评估IV类及以上的钙化灶、结构扭曲及非对称致密影；n临床触诊阴性；n超声在该部位未发现病灶。n小乳房活检：最小2cm压迫厚度n表浅病灶活检；n贴近胸肌病灶活检；n结构扭曲病灶活检；n腋窝病灶活检；n多病灶活检n早期诊断n微创性n接受度高于开放手术n与导丝定位开放活检相比，以较小的侵入性取得相当或较高的诊断价值nSVAB最大受益者是活检阴性患者群和乳腺癌患者MRI引导下穿刺活检n高敏感性，能发现钼靶和B超发现不了的病灶n无法确定标本是否完全切干净，需要反复重复MRI并且核对放射与病理的一致性…MRI-guidedbiopsy–MRIisindicatedforguidanceofvacuumassistedbiopsyforlesionsthatareoccultonmammographyorsonographyanddemonstrableonlywithMRI.MRI引导下活检适合用于钼靶或超声上无法显示而仅在MRI上显示的病灶n不能完全替代钼靶和B超n对设备要求高n价格昂贵n操作耗时长n具有一定的假阳性率我们的微创活检经验n术前患者常规进行超声和X线检查n对超声可发现怀疑恶性肿瘤的术前行空芯针活检(CNB)n超声或X线发现病灶考虑良性并且肿块不大(2cm)，选择真空辅助活检(VAB)微创切除病灶n仅X线发现病灶，病灶较局限，推荐使用真空辅助活检(VAB)，病灶范围较大，使用X线立体定位下手术活检n微创活检结果怀疑恶性的或与临床不符合的进一步行开放手术活检nMRI下微创活检尚未推广，现仅作为病灶定位开展粗针活检会造成一定的低估率BrueningW,etal.AnnInternMed.2010;152:238-246.常用微创活检手段空芯空芯针针穿刺穿刺（（CNBCNB））n微创活检显示“高危”病变,需切开活检n病理诊断与临床或影像学不一致，取材不满意n导管上皮非典型增生n放射状疤痕n乳头状病变n导管原位癌n小叶源性肿瘤/小叶原位癌并非强制要求切开活检微创活检后手术活检的指证TheJournaloftheAmericanCollegeofSurgeonsVolume209(20):504-520,Oct.2009研究上皮移位比例病理性质针道中发现肿瘤穿刺工具Grabau,19934%恶性79%19gCNBYougson,199528%恶性100%14gCNBDiaz,199932%恶性92%多种Liberman,19997%良性100%/Stolier,20002%恶性79%多种Hoorntje,200450%恶性34%/Nagi,20051%良、恶性100%多种Uematsu,200865%高危，恶性//Michalopoulos,20086.5%良性100%11gVAB微创活检导致上皮移位n微创活检后会很快导致上皮移位n约22%的患者会在手术标本中发现肿瘤细胞的上皮移位n针道中发现肿瘤的比例很高FabienneLetal,2009,62(2):113-123微创活检和手术活检复发率比较研究名称穿刺方式比较复发率淋巴结阳性比例CNBOSBFNACNBOSBHansen,2000FNAvs.CNBvs.OSB--47%45%32%King,2001CNBvs.OSB3%2.50%---Chen,2002CNBvs.OSB2.30%5.40%---Knight,2002CNBvs.OSB3.70%4%---Peters-Engl,2004FNAvs.CNBvs.OSB--33%38%30%Fitzal,2006CNBvs.OSB1.10%2.10%---FNA：细针穿刺OSB：开放手术活检CNB：空芯针活检n微创活检没有增加局部复发率n术前微创活检亦没有降低总生存率FabienneLetal,2009,62(2):113-123上皮移位和针道种植n上皮移位n乳腺组织内DCIS移位易误诊为浸润癌n区域内淋巴结移位使SLN阳性n针道种植nCNB常见n种植的癌细胞难以成活nVAB￿vs.CNB：针道种植率显著降低*nCNB￿vs.OSB：局部复发率无统计学差异n处理方法n￿￿￿￿进针点距离肿瘤约为1～2cmn不论行何种手术，均需将针道切除￿*Uematsu,BreastCancer2010,17:61–67优化后的乳腺病变诊断流程普查/体检肿瘤辅助化疗辅助放疗辅助内分泌靶向治疗根据影像学结果决定微创活检方式B超引导CNB手术活检B超引导VAB良性随访恶性新辅助治疗改良根治术保乳重建手术前哨淋巴结活检可疑与临床不符X线引导VAB中国大陆针粗活检专家共识-中国抗癌协会乳腺癌专业委员会活检适应症n影像学BIRADS4-5级的病人n影像学BIRADS3级n临床上可疑n高危因素n病人主观意愿强烈切除适应症n临床影像学诊断为良性、有手术指征、以治疗为目的n临床影像学诊断为良性，最佳病灶2-3cm以下n附注：影像学下完整切除并不代表病理学诊断的完整切除