危重病人发现与处理 温州市中心医院急救科

温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026危重病人发现与处理常规温州市中心医院急救科尤荣开温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026病例1o患者，女，43岁，2013年11月27日23时30分因“头昏、恶心、乏力1周，抽搐2次3小时”至县医院急诊。o查体：体温37度，呼吸平稳，血压80/58mmHg，心律齐，心率54次/分钟。其余无明显异常。o初步诊断：头晕抽搐待查。o予输液治疗。温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026治疗经过o24时40分左右在输液时家属发现患者神志不清、呼吸骤停，予心肺复苏等抢救治疗。o复苏成功后，行头颅CT提示：蛛网膜下腔出血，弥漫性脑水肿可能。o11月28日22时55分患者出现室颤，经抢救无效于23时40分死亡。温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026本院讨论分析o蛛网膜下腔出血o急性脑干功能衰竭温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026尸体解剖o尸体解剖病理提示：o脑水肿，缺氧表现，无蛛网膜出血o心肌细胞溶解、坏死、变性和肿胀等。温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026病例分析o诊断：病毒性心肌炎o多次抽搐的原因为“阿-斯综合征”。o缺血性脑病CT表现：均会诊断“蛛网膜下腔出血”。温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026内容提要o一、概述o二、及时发现危重病的重要性o三、病情危重的征象o四、早期预警评分o五、应急对策温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026．一、概述o（一）社区o1、高危人群性别年龄职业生活环境就诊时间o2、低危人群o（二）病区o1、低危病区普通病房Ⅱ级护理以上o2、高危病区急诊室、抢救室→ICU、I级护理、特护温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026(三)病人o一般病人：每日护理量为2~4小时，病情基本稳定，无明显危险因素。o自理病人：每日护理量少于2小时，生活能自理，无生命危险，这部分病人即将回归社会，回到社区。o病重病人：每日护理量4~8小时，如严重创伤，大手术后，有脏器功能不全等病人。o病危病人：每日8小时以上护士护理，至少有一个重要脏器衰竭，随时有生命危险。温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026内容提要o一、概述o二、及时发现危重病的重要性o三、病情危重的征象o四、早期预警评分o五、应急对策温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026二、及时发现危重病的重要性o从病人角度时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命。o从医师角度消除医疗纠纷，自我保护。o提高医院的信誉。温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026病例2o患者，男，53岁，于2006年8月27日下午3时许朋友聚会时感心前区不适，立即叫120急送二医急诊，在作心电图检查时，出现心肺骤停，立即给予气管插管、胸外按压、静脉注射肾上腺素等，40分钟以后心脏恢复跳动，给予静脉溶栓，溶栓后转入ICU，又出现心脏室颤，除颤6次后，出现窦性心律，七天转清醒。温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026飞行安全的“海恩法则”o一起重大飞行安全事故背后有29个事故征兆o每个征兆背后有300个事故苗头o每个苗头背后有1000个事故隐患温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026医疗纠纷形势严峻、形式多样　o静坐､游行；围攻､谩骂､侮辱､恐吓；o陈尸医院o伤医生（华西，协和，河北)o杀医生o砸医院o烧医院o炸医院温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026医方因素p1、医疗技术风险的复杂性。p2、医疗管理缺陷引起。温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026医方因素p3、医方的工作业务技术能力。p4、医方的工作心态及服务态度。温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026医方因素p5、医患之间缺乏有效沟通和信任。温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026具体原因百分比操作违规32.28%手术不当29.42%术前检查　　　　　3.16%手术适应症　　3.16%术中操作21.2%术后处理不当1.90%漏诊误诊　　　　　　　　　　3.16%检查不全2.85%告知不当7.91%违反转诊制度2.53%用药不当10.44％其他11.39％浙江省近五年医疗鉴定情况分析温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026内容提要o一、概述o二、及时发现危重病的重要性o三、病情危重的征象o四、早期预警评分o五、应急对策温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026三、病情危重的征象--“ABCDE”法o气道（Airway）o呼吸（Breathing）o循环（Circulation）o神经损伤程度（Disability）o全身检查（Exposure）温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026氧是生命之源（一）（一）气道评估气道评估(((AirwayassessmentAirwayassessmentAirwayassessment)))气道是氧气进入门户温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸胸廓反常呼吸发绀发绀三凹征三凹征最危急的是急性会厌炎温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026病例3o(2006.11.8-2007.1.4)o男，32岁，声嘶1天于2006年11月8日就诊五官科，下午2时收治，5时出现心肺骤停，予以气管切开。于2006.11.818:50转入ICU。o入科时情况：BP180/99mmHg，P150次/分，R33次/分（自主呼吸约6～8次/分）。意识昏迷，两侧瞳孔散大固定，对光反射消失，角膜反射、睑毛反射消失，腹壁反射、提睾反射消失，刺激无反应，病理征阳性，有时四肢抽搐。四肢末端厥冷，微循环差。o入科诊断：1.急性会厌炎；2.窒息；3.心肺骤停复苏术后；4.缺血缺氧性脑病；5症状性癫痫。温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026最危急是气道阻塞o鼾声表示阻塞在咽部；o喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大。温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026（二）呼吸评估(Breathingassessment)o呼吸运动o呼吸节律o呼吸频率oSpO2温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026自然呼吸气道压力呼气期吸气期0温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026肺泡的通气/血流比(V/Q)RR：HR=1：5温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026呼吸困难o端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸；——呼吸深快，费力，平卧加重。o肺部感染＋呼吸困难＝病情极危重，提示病变广泛或ARDS？——呼吸浅快，不费力，平卧不加重。o呼吸肌麻痹：如：低钾血症，吉兰－巴雷综合征，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。——奄奄一息。温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026TheBerlinDefinition急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿氧合指数轻度200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026（三）循环评估（Circulationassessment）1、血压2、心率3、毛细血管再充盈4、末梢温度5、末梢颜色6、尿量温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式无创测量血压不准确，必要时要进行有创测压。11、血压、血压温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉肱动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉-桡动脉SBP80mmHg-股动脉SBP70mmHg-颈总动脉SBP60mmHg温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026血压变化o突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射、过敏性休克、心肺骤停等。o突然升高：脑疝等。温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026机体的“假死状态”BPHR失血量（占总体血量的%）1020304050假死状态死亡22、心率、心率温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026不出现心动过速o严重的失血性休克（处于“假死状态”）o脊髓源性休克早期增快，代偿不全细而弱早期增快，代偿不全细而弱早期增快，代偿不全细而弱温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026（四）神经功能障碍Disabilityo瞳孔o意识清醒程度(AVPU)nA(awake):清醒nV(verbalresponse):有言语应答nP(painfulresponse):疼痛刺激有反应nU(unresponsive):无反应温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026意识障碍o嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍，o格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）o1、内容：睁眼、语言、运动——8分以下要建立人工气道。o2、临床意义o1）评定急性颅脑损伤轻重o2）监测病情变化的依据o3）预测预后温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026（五）全身检查Exposureo去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温；o内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势。o皮肤：花斑状、出血点，四肢末端发绀、厥冷。面色苍白，但血红蛋白正常温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026失血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折500ml手掌大小伤口500ml温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026危重病情判断o即死的／非即死的n叹气样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大o致死的／非致死的n大面积AMI、重型颅脑损伤o器质性的／功能性的温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026内容提要o一、概述o二、及时发现危重病的重要性o三、病情危重的征象o四、早期预警评分o五、应急对策温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026四、早期预警评分(earlywarningscore，EWS)o早期预警评分(EWS)是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分（生命体征+意识）；oEWS评分的最大特点在于，对常用的生理指标进行相应的定分值，根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快进行更积极的医疗处置。温州市中心医院急救科电话：1375882898588035026EWS评分表o评分o项目3210123o心率（次/分）＜4041～5051～100101～110111～130＞130o收缩压（mmHg）＜70