休克的机制和临床处理 北京协和医院急诊科

北京协和医院急诊科朱华栋休克机制和临床处理1多种原因引起的有效循环血量减少，使组织微循环灌流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程。2休克的概念3CirculatorySHOCK•MAP=CO*TPR•CO=SV*HR•SV=EDV-ESVDO2CaO2COSat%PaO2HgbHRSVPreloadContractilityAfterload5血容量心泵功能障碍血管容量（血管张力）休克6有效循环血量急剧减少全身组织器官血液灌流严重不足血容量心泵功能外周血管阻力失血性休克烧伤性休克失液性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克感染性休克微循环障碍7DemandSupplyO2consumptionO2deliveryShockv失血性休克(Hemorrhagicshock)v创伤性休克(Traumaticshock)v烧伤性休克(Burnshock)v感染性休克(Infectiveshock)v心源性休克(Cardiogenicshock)v过敏性休克(Anaphylacticshock)v神经源性休克(Neurogenicshock)8按病因分类v低血容量性休克(Hypovolemicshock)v心源性休克(Cardiogenicshock)v血管源性休克(Vasogenicshock)按休克始动环节分类低动力型休克(低排高阻型休克)高动力型休克(高排低阻型休克)类型特点心输出量↑，外周阻力↓，BP↓心输出量↓，外周阻力↑，BP↓按血流动力学特点分类休克的监测n临床监测n实验室监测n血液动力学监测n微循环监测和器官功能监测11临床监测n意识状态n脉搏n呼吸n体温n尿量n皮肤的色泽及温度n颈静脉及外周静脉充盈度12实验室监测n血常规检查n血细胞比容n尿液及肾功能n肝脏功能监测n出血凝血监测n乳酸盐监测n胃肠黏膜PH监测13血液动力学监测n动脉血压n中心静脉压n肺毛细血管楔压n心脏排出量监测n血管阻力监测n休克指数与休克度的监测早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后14休克有创监测nCVP:正常5-10cmH2O,15cmH2O心功能不全或静脉血管床收缩或肺循环阻力增高nPCWP:正常6-15mmHg,反应容量与循环,进行混合静脉血气分析nCO.CI和SVR:CO4-6L/min,CI2.5-3.5L/min.m2,SVR=MAP-CVP/COX80,100-130kPa.s/LnVO2-DO2监测：DO2=COHb13.8SaO2VO2=COHb13.8(SaO2-SvO2)n其它:动脉血气分析,动脉血乳酸盐,胃肠黏膜PH值15温度感受器接CO测定插件1ml注射器经压力传感器接床边监护仪测PAP，WP经压力传感器接床边监护仪测CVP30cm7F全长110cmSWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管16漂浮导管17PAS-G导管LALVPV肺毛细血管AB管道通畅内有流体没有流动压力相等PAWP=PVP=LAP=LVEDPPAP打气囊WP漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWP）18血温时间注冰水温度改变的面积与导管（材料、长度等）、注射液体的温度、量、导热等血液流量（CO）有关固定导管、液体等条件，则只CO与面积相关热稀释法测心输出量（CO）19•体表面积（BSA）:查表计算BSA=0.007184*H0.725*W0.425(Hcm,Wkg)•MBP=DBP+（SBP-DBP）/3•SV=CO/HR•TPR=79.9*（MBP-CVP）/COPVR=79.9*（MPAP-PAWP）/CO•LVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)RVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)•指数：CI=CO/BSA,SVI=SV/BSATPRI=TPR*BSA,PVRI=PVR*BSALVSWI=LVSW/BSA,RVSWI=RVSW/BSA血流动力学计算20肺动脉导管的优点n在ICU床旁提供基本的心脏导管实验室资料n改变了ICU患者的治疗n本质上为诊断方法，并非监测n通过DO2和VO2评价组织灌注功能n早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其效果缺点：大多数单位不能实施21ConnorsAFJr,SperoffT,DawsonNV,ThomasC,HarrelFEJr,WagnerD,DesbjensN,GoldmanL,WuAW,CaliffRM,FulkersonWJJr,VidailletH,BrosteS,BellamyP,LynnJ,KnausWA.Theeffectivenessofrightheartcatheterizationintheinitialcareofcriticallyillpatients.SUPPORTInvestigators.JAMA1996;276(11):889-897血流动力学监测增加患者病死率22•不恰当的适应症•PAC的副作用或并发症•获得数据的方法不正确–仪器定标错误,或传感器位置错误•获得的数据不能反映血流动力学状态•错误使用数据(对数据的解读错误)•作出治疗决定前未考虑其他相关因素–CXR,尿量,血清白蛋白•采用的治疗措施无效或有害•无需血流动力学监测时未及时拔除PAC血流动力学监测为何不能改善预后23CentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC8120024PiCCO主要测量下列参数：–热稀释参数（单次测量）心输出量CO/CI全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW/EVLWI肺毛细血管通透性指数PVPI–脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量PCCO/PCCI每搏量SV/SI动脉压MAP，APsys，APdia全身血管阻力SVR每搏量变异SVVPICCO测量的主要参数25ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0–5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40–60ml/m2全身血管阻力（SVRI）1200–1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70–90mmHg全心射血分数（GEF）25–35%心功能指数（CFI）4.5–6.51/min心率（HR）60–901/min舒张末期容积指数（GEDI）680–800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850–1000ml/m2每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（EVLWI）3.0–7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0–3.0正常值2627Vigileo提供的参数标签参数正常范围/单位CO 心排量4.8－8L/minScvO2** 中心静脉血氧饱和度60－80%SvO2**混合静脉血氧饱和度60－80%CI心指数2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/m2SVV每搏量变异度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数1970－2390dn-s/cm52829ShockStatesBPCVPPCWPCOSVRHypovolemiaCardiogenic-LV-RVDistributiveObstructive休克的无创监测n精神状况n皮肤色泽、温度n血压：收缩压90mmHg,脉压20mmHgn脉率：脉率/收缩压=休克指数0.5正常,1.0-1.5休克,2.0严重休克n尿量：25ml肾灌注不够,30ml,休克纠正30•意识：与原意识水平比•皮肤–颜色：苍白、紫绀（花斑）–温度：皮温、趾温(27~31。C)、趾温与中心体温差–干燥、出汗、浮肿–毛细血管•脉搏、BP、HR•体位、罗音、呼吸形式•UO、肾功•GI：运动、出血、pHi•肺水肿：ALI/ARDS•肝功：黄疸、胆汁分泌•动脉pH、PaCO2、动脉乳酸•心功能等级判断•SpO2与PaO2对照微循环和脏器功能监测31低血压状态处理步骤及治疗选择3233n创伤、失血可导致大量功能性细胞外液的丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有效血容量不足是其共同特点。n必须及时补充输入成分与细胞外液相近的晶体液和酌情补充胶体液。液体复苏34常见的失血部位lchestlAbdomenlRetroperitoneallMusclecompartments35低血容量的评估n低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。n它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。n低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。36急性失血的分级ClassIClassIIClassIIIClassIVBloodloss750cc0-15%750-150015-30%1500-200030-40%2000cc40%HRNormalPPNormalBPNormalNormalUOPNormalNormalDecreasedNegligibleMentalNormalAnxiousConfusedLethargic*ATLS;2004.70kgmale37急诊容量复苏的目标n维持血流动力学基本稳定,维持水电解质平衡n恢复不同液体腔隙间的液体平衡n维持充足的血浆胶体渗透压38n增加微循环血流n预防凝血系统激活和血液凝集能力增强n保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢急诊容量复苏的目标39n具有良好的容量替代作用，存留时间适当。n易于排泄或代谢，不会产生持久蓄积。n安全性良好，对血液有形成分和凝血系统无干扰，对机体重要脏器损害，对机体内环境平衡无不良影响。n理化性能稳定，可长期保存。n无毒性、无抗原性，无过敏反应。理想的扩容液体40液体选择nBloodnCrystalloidnColloidnHypertonicsaline411L液体不同液体输注后的体内分布42nLRvNS:nomortalitydifferencenCrystalloidvColloid:Colloidsshownpromiseinsepsis.PossibleincreasedmortalityandcostlimitroutineusenHypertonicSaline:Safe,currentlyusedbymilitary.Benefitsforheadtrauma选择哪种液体好？43到底该如何选择复苏液体？n应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的“缺什么补什么”，按需补充n同时兼顾晶体及胶体的需求及比例n羟乙基淀粉是临床常用的胶体n白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变n血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子44容量治疗时，应注意保持nHb≥8-10gm%HCT≥25-30%nCVP15cmH2OnBP波动≤20%n尿量≥1ml/kg.hn白蛋白25gm/Ln血浆K+Na+Cl-Ca++Mg++正常n防止负荷过度复苏终点与预后评估指标n心指数＞4.5L/(min·m2)n氧输送600ml/(min·m2)n氧消耗170ml/(min·m2)n混合静脉氧饱和度(SvO2)n血乳酸(BL)≤2mmol/Ln碱缺失≤-6mmol/L，ARDS、MOF