休克 -张娟 湘雅医院急诊科

湘雅医院急诊科张娟休克休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱、炎症介质产生和器官功能受损的综合征休克是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的序贯性的过程休克病因分类病理生理机制实验室辅助检查治疗临床特点诊断鉴别诊断休克概述病因v血容量不足v创伤v感染v过敏v心源性因素v内分泌性因素v神经源性因素分类休克病因分类血流动力学分类神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克低血容量性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克分布性休克分布性休克低血容量性休克低血容量性休克分类v按休克时血流动力学的特点分类v低动力型休克（低排高阻型休克或冷休克），其血流动力学特点是心输出量降低，总外周阻力增高。低血容量性、创伤性、心源性休克。v高动力型休克（高排低阻型休克或暖休克），血流动力学特征是心输出量增高，总外周阻力降低。常见于革兰阳性球菌感染性休克。病理生理机制病理生理改变•微循环收缩•微循环淤血•微血栓和DIC释放•儿茶酚胺•醛固酮•抗利尿激素•血管活性肽细胞膜功能障碍•炎症介质释放•内皮细胞损伤•再灌注损伤MODS•心肌抑制•肺泡塌陷•脑水肿•少尿•肝功能下降•肠粘膜屏障受损微循环改变体液代谢改变炎症介质释放重要器官继发损害血容量心泵功能障碍血管容量休克病理生理机制—始动环节休克早期　　　全身小血管持续痉挛收缩，　　　全身小血管持续痉挛收缩，组织灌注量减少，组织灌注量减少，出现少灌少流，微循环缺血缺氧。出现少灌少流，微循环缺血缺氧。休克期微循环血管运动功能紊乱，微血管收缩性逐渐减退，微循环血管运动功能紊乱，微血管收缩性逐渐减退，血流缓慢，微循环处于淤滞状态血流缓慢，微循环处于淤滞状态，微循环灌多流少，微循环灌多流少休克晚期微血管麻痹性扩张，微循环血流停止，不灌不流微血管麻痹性扩张，微循环血流停止，不灌不流，大量，大量的微血栓形成，凝血因子、血小板大量消耗，纤溶亢进的微血栓形成，凝血因子、血小板大量消耗，纤溶亢进病理生理机制—分期原始病因有效循环血容量↓微循环缺血微循环淤滞微循环衰竭细胞损坏器官衰竭代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理机制－分期血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制临床特点—分期根据临床表现休克早期休克进展期•交感神经兴奋及非重要器官灌注减少•焦虑不安、出汗、皮肤苍白•心动过速、血压可正常或稍高•尿量轻度减少•心、脑以外的其他重要器官低灌注•紫绀和焦虑不安等低氧血症的表现•脉搏细速、血压下降、尿量减少•代谢性酸中毒、DIC临床特点—分期休克晚期•出现心、脑低灌注表现•意识障碍•顽固性低血压•心肌缺血及严重心律失常临床特点—分级【血血常常规规尿、便常规尿、便常规血血生生化化实验室检查其他其他判断判断各脏器功能各脏器功能判判断断••肾功能肾功能••消化道出血消化道出血RBC/HbRBC/Hb测定：测定：失血性休克诊断失血性休克诊断WBCWBC计数计数//分类分类::感染性休克诊断感染性休克诊断凝血功能凝血功能血气分析血气分析微生物检查微生物检查辅助检查X线检查心电图血流动力学微循环检查CVPCOPCWP监测－一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量中心静脉压（5-12cmH2O）监测－特殊监测休克特特殊殊监监测测胃肠粘膜内pH值心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)休克诊断标准诊断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)3、脉搏＞100次／分或不能触及6、脉压＜30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降30％5、收缩压＜90mmHg不典型原发病不典型心肌梗死•呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现•无心前区疼痛及典型的心电图表现诊断－特殊情况诊断老年患者/免疫功能低下•严重感染•体温不升•白细胞数不高诊断－特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早期表现诊断－特殊情况诊断血尿素氮血尿素氮血糖血糖肌钙蛋白肌钙蛋白乳乳酸酸肌肌酐酐血小板血小板凝血因子凝血因子胆红素胆红素酶学生化酶学生化CVPCVPFDPFDPPAWPPAWP早期器官早期器官功能障碍功能障碍休休克克各种类型各种类型区区分分体质性体质性低血压低血压体位性体位性低血压低血压鉴别诊断鉴别诊断v低血容量性休克有明显的内、外出血或失液原因v感染性休克有感染依据,大多数可找到感染病灶，如肺炎、暴发性流脑、中毒型菌痢，但个别败血症不易找到明确的病变部位。v心源性休克有基础心脏疾病的同时出现收缩压降至80mmHg持续30分钟以上，并有心脏排血指数显著下降；有末梢灌注不良的表现。v过敏性休克有明显的致敏因素，在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。（1）皮肤潮红、瘙痒，荨麻疹和(或)血管神经性水肿；（2）喷嚏、水样鼻涕、刺激性咳嗽，腹痛、腹泻（3）呼吸道阻塞症状喉头水肿、分泌物增加、支气管痉挛　　　v神经源性休克外伤所致剧痛、脊髓损伤、药物麻醉休克治疗去除原因、诱因恢复有效循环血量纠正微循环障碍增进心脏功能恢复正常代谢治疗－治疗原则1•镇静•吸氧•禁食•减少搬动•仰卧头低位•下肢抬高20°-30°•有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖•心电•血压•呼吸•脉氧饱和度234治疗－一般措施（1）5•留置导尿管•监测尿量建立静脉通道补充血容量改善低氧血症呼吸支持抗感染纠正酸中毒营养支持678治疗－一般措施（2）多巴胺轻、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁　胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)异丙肾异丙肾上腺素上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治疗－血管活性药物去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：4-8μg/min肾上腺素过敏性休克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺间羟胺与多巴胺联用，100～200μg/min治疗－血管活性药物糖皮质激素糖皮质激素••感染性休克感染性休克过敏性休克过敏性休克••氢化可的松氢化可的松300-500mg/d300-500mg/d，，33～～55日日其他药物纳洛酮纳洛酮••0.40.4～～0.8mg0.8mg静注静注••1.6mg1.6mg＋＋500ml500ml液静滴液静滴治疗－其他药物1•纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱•保持有效肾灌注3血液净化治疗2•补充容量前提下使用强效利尿剂•合并有脑水肿可使用脱水剂治疗－防治并发症及MODS急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅持续吸氧持续吸氧机械通气机械通气急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭治疗－防治并发症和MODS降低颅内压降低颅内压使用呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂脑代谢活化剂加强支持疗法加强支持疗法安定、苯巴比妥治疗－防治并发症及MODS脑水肿治疗抗血小板凝集抗血小板凝集改善微循环改善微循环应用肝素应用肝素补充凝血因子补充凝血因子处理并发症处理并发症溶栓治疗溶栓治疗治疗－防治并发症和MODSDICDIC治疗治疗低血容量性休克Hypovolemicshock心源性休克Cardiacshock感染性休克Septicshock过敏性休克Anaphylacticshock神经源性休克Neurogenicshock休　克Shock各类休克特点及急救血浆丢失失血脱水严重创伤其他病因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克-失血量估计休克指数（脉率/收缩压）0．51．01．5收缩压＜80mmHg有苍白、口渴；颈外静脉塌陷；骨盆骨折等其中的一项，失血量＜10%约20%-30%30%-50%1500ml以上低血容量性休克治疗紧急治疗ô心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏ô病情危急边救治边检查、边诊断ô先救治后诊断进行抗休克治疗低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加600～2000ml的血液尽快控制活动性大出血建立静脉通道建立静脉通道吸氧、机械通气吸氧、机械通气监测生命指征监测生命指征配血配血测尿量测尿量完善临床检查完善临床检查进行病情评估进行病情评估按胸按胸//腹腹//头头//四肢四肢顺序外科处置顺序外科处置急诊手术急诊手术紧紧急急措措施施低血容量休克治疗补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L时,补充RBC低血容量性休克－补充血容量先快后慢失血量的2－4倍速度和量根据监测结果调整•血压•脉搏•尿量•中心静脉压•红细胞比容等•有条件可行血流动力学监测补液监测灌注良好指标•尿量＞0.5ml/(kg•h)•SBP＞100mmHg•脉压＞30mmHg•CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克11休克纠正:生命体征平稳肢体变暖22补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变33心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低44交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高低血容量休克补液评价1心肌收缩力降低3心室充盈功能障碍2心脏射血功能障碍心源性休克－病因一般治疗限制补液量和速度血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克－治疗24h内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素2能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（IABP）4心源性休克－治疗急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5感染性休克－病因革兰阴性革兰阴性G-G-杆菌感染杆菌感染病病毒毒革兰阳性革兰阳性G+G+球菌感染球菌感染其他其他致病微生物致病微生物真真菌菌常见病因常见病因感染性休克－分型1.补液•使CVP达到8-12mmHg•平均动脉压≥65mmHg•尿量≥0.5ml/kg·h•中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目标治疗①2.血管活性药物•多巴胺•去甲肾上腺素•多巴酚丁胺液体复苏3.输注红细胞液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目标治疗②4.补充血小板血小板＜5×109/L时，即给血小板悬液1-2Ｕ治疗血小板在(5-30)×109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液体复苏常常见见抗抗原原异种蛋白异种蛋白••胰岛素胰岛素••加压素加压素••蛋白酶蛋白酶••抗血清抗血清••青霉素酶青霉素酶••花粉浸液花粉浸液••食物异体蛋白食物异体蛋白药药物物••抗生素类抗生素类••局麻药局麻药••化学试剂化学试剂过敏性休克升压药:DA20-40mg静注/肌注正肾1mg稀释静注过敏性休克－治疗123423药物性者必须立即停药确诊后必须注射肾上腺素加速补液如肺水肿，减慢速度急救处理（1）糖皮质激素地塞米松10-20mg/次甲泼尼龙100-300mg523867维持氧合气管插管/气管切开脱敏药异丙嗪25-50mg肌注/静注检查血压/脉搏观察呼吸过敏性休克－治疗急救处理（2）常见病因急救处理神经源性休克•外伤所致剧痛•脊髓损伤•药物麻醉•祛除病因•吸氧•注射肾上腺素•血管活性药物•补充血容量