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事故急救中南大学湘雅医院邓跃林讲述内容n第一节、毒蛇咬伤n第二节、电击伤n第三节、中暑第一节、毒蛇咬伤n一、概述n二、发病机理n三、临床表现n四、诊断要点与鉴别诊断n五、急诊治疗一、概述J全世界有蛇类2700多种，分布在我国的有200多种，隶9科62属，其中毒蛇近57种，危害较大的有10余种。毒蛇咬伤多发生在4～9月，南方热带地区一年四季均有发生。J毒蛇特点：毒蛇头部有毒腺和毒牙并通过排毒导管相连。当毒蛇咬人时，其咬肌收缩压迫毒腺，蛇毒液从毒腺经排毒导管流至有管道的毒牙（管牙）或有沟的毒牙（沟牙）注入人体组织，引起局部组织及全身多系统器官损害。二、发病机理n蛇毒：是自然界成分最复杂、最浓缩的天然高效价毒素之一，毒液多为淡黄色或乳白色半透明粘稠状液体。n蛇毒成分：有酶、多肽、糖蛋白和金属离子等，其中毒性蛋白质达数十种，分别对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、心血管循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等器官产生广泛作用。n蛇毒排泄：蛇毒主要在肝脏中分解，并由肾脏排泄，72小时后蛇毒在体内含量已极微。n蛇毒分类：根据其主要毒性成分与生物效应和临床特征结合分析，主要分为三大类即神经毒素、血液毒素和细胞毒素。（一）神经毒素n作用机理：神经毒素主要为α神经毒素和β神经毒素，分别作用于终板和神经突触，α-NT竞争胆碱受体，β-NT抑制乙酰胆碱释放，均可阻滞神经的正常传导引起神经肌肉驰缓性麻痹症状。银环蛇毒素是最典型的神经毒素。（二）血液毒素n作用机理：1.蛋白酶直接和间接作用于血管壁，破坏管壁有关结构，诱导舒缓激肽、组胺、5-羟色胺释放，损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集，可引起出血。2.溶血因子作用于血细胞膜，使其渗透性、脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂，产生溶血作用。3.促凝因子（如蝰亚科蛇毒的第X、V因子激活剂）使血液凝血块和微循环血栓形成，引起DIC。4.类凝血酶有类似凝血酶的活性，既可促进纤维蛋白单体生成，又可激活纤溶系统，故有双重作用（低剂量促凝，高剂量抗凝）。在蛇毒纤维蛋白溶解酶的共同作用下引起纤维蛋白血症，也叫类DIC（三）细胞毒素n作用机理：n蛇毒透明质酸酶使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除产生局部肿胀、疼痛等症状外，可使蛇毒毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸收进入血液循环，产生全身中毒症状。n蛇毒蛋白水解酶可损害血管和组织，同时释放组胺、5-羟色胺、肾上腺素等多种血管活性物质。n心脏毒素引起细胞破坏、组织坏死，轻者可引起局部肿胀皮肤坏死，重者局部大片坏死，深达肌肉骨膜，患肢残废，还直接引起心肌损害，甚至心肌细胞变性坏死。三、临床表现n临床表现包括伤口局部和全身中毒症状n中毒症状的轻重与毒蛇种类、排毒量、毒力、毒液吸收量、被咬伤部位、中毒途径和就诊时间等密切相关，不同的时段可出现不同的病程及症状；也因人而异，儿童及年老体弱者中毒更严重。（一）局部表现n毒蛇咬伤局部可见呈“..”形或呈“：：”形的毒牙痕，及副毒牙痕迹。毒蛇体形越大，牙距越宽。而有两排整齐深浅一致的牙痕多属无毒蛇咬伤。n神经毒作用局部症状可不明显，无红肿痛或起初有轻微痛和肿胀，不久发生麻木，牙痕小且不渗液。n血液毒作用局部肿胀疼痛，轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固，严重者可引起伤口流血不止。n细胞毒作用局部表现有剧痛、红肿、起水泡、坏死及溃烂。（二）全身表现n1．神经毒素的表现：四肢无力、吞咽困难、言语不清、复视、眼睑下垂、呼吸浅慢、窒息感，瞳孔对光反应与调节消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心跳骤停，如银环蛇、金环蛇咬伤。n2．血液毒素的表现：皮下出血紫癜、鼻衄、牙龈出血，甚至大片皮下出血淤斑。泌尿、消化道等出血时有肉眼血尿、柏油样大便，甚至脑出血。合并DIC时除全身出血外，皮肤潮冷、口渴、脉速、血压下降、休克，血管内溶血时有黄疸，酱油样尿，严重者急性肾功能衰竭。n如竹叶青、烙铁头、五步蛇以及红脖游蛇咬伤可出现DIC样综合征。蝰蛇、蝮蛇咬伤常合并DIC，甚至MODS。n3．细胞毒素的表现：肿胀可延及患肢甚至躯干，坏死溃烂可使患肢残废；全身疼痛并出现SIRS，心肌损害出现心功能不全，如眼镜蛇咬伤。横纹肌破坏可出现肌红蛋白尿合并肾功能不全，如海蛇咬伤。n4．混合毒素的表现：n眼镜王蛇咬伤以神经毒素表现为主还有细胞毒素表现；n五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素表现为主；n蝮蛇、海蛇咬伤即以神经毒素和血液毒素表现为主。（三）实验室检查n1．血常规：应急出现SIRS或合并感染时WBC增高，N增高，核左移；出血过多或溶血时Hb下降、RBC减少；出现DIC时PLT减少。n2．尿常规：急性血管内溶血时有血红蛋白尿；肌肉损害时出现肌红蛋白尿；肾功能不全时尿量少、有蛋白和管形、比重下降。n3．凝血纤溶系统检查：凝血时间、APTT、PT、TT、Fig、“三P”、FDP、D-D二聚体、AT-III和α2-PI活性等检查有助于血液毒中毒的诊断。n4．血生化检查：胆红素、黄疸指数、GPT、GOT、A/G、LDH、CPK、Cr、BUN、GS等检查有助于发现肝、肾等器官功能不全。n5．血气分析：有助于呼吸功能的评价。n6．心电图：有助于了解心肌损害情况，可有窦性心动过速、心律不齐、传导阻滞及ST-T改变。n7．肌电图：四肢肌肉和胸大肌等可出现肌电进行性衰减有助于神经肌肉麻痹诊断。四、诊断要点与鉴别诊断n常见毒蛇鉴别：n（一）眼镜蛇科毒蛇n（二）蝰科毒蛇n（三）海蛇科毒蛇n（四）游蛇科毒蛇（一）眼镜蛇科毒蛇n1.银环蛇2.金环蛇n3.眼镜蛇4.眼镜王蛇（二）蝰科毒蛇n1.蝰蛇2.五步蛇n3.蝮蛇4.竹叶青n5.烙铁头（三）海蛇科毒蛇、（四）游蛇科毒蛇n青环海蛇红脖游蛇诊断与鉴别诊断步骤n1．询问被蛇咬伤的时间、地点和当时感觉。n2．蛇的情况，是否看见或捕捉到，形态特征描述，有专家鉴定结果更好。n3．先分清是有毒蛇还是无毒蛇咬伤，毒蛇咬伤通常见两个或一个或三个比较大而深的牙痕。无毒蛇咬伤常见四排细小牙痕。但一些情况下伤口可能模糊不清。n4．各种毒蛇咬伤的特殊临床表现。需要与蜈蚣咬伤，蜂蛰伤，毒虫如毒蜘蛛、毒蝎咬伤等鉴别。不明致伤时，有条件者可做酶联免疫吸附试验（ELISA）或乳胶凝集试验（毒蛇抗原抗体反应试验）以确定毒蛇种类。n5．注意有无贫血、溶血、凝血机制障碍、血液浓缩、血浆蛋白改变、肝肾功能及电解质平衡失调、血气分析等。六、急诊治疗n急诊治疗原则：立即排除和破坏伤口局部毒液，排出已吸收毒素，明确毒蛇种类后尽快使用抗蛇毒血清，治疗各种合并症。急诊急救流程图：（一）现场急救及伤口处理n1．判断蛇伤性质：咬伤处无毒蛇牙痕，或无红肿及疼痛，则可能是非毒蛇咬伤，可不需治疗；可疑毒蛇咬伤，应观察6小时以上；毒蛇与无毒蛇咬伤后不易区别时，应一律按毒蛇咬伤治疗。n2．禁止喝酒：喝酒不能解蛇毒，反而加快蛇毒扩散，醉酒还可使病情加重而复杂。（1）伤口排毒处理：n①立即在咬伤处用利器纵向扩大伤口皮肤，然后用手术钳等钝器扩创，可深达毒牙尖端，以利蛇毒液体流出体外，不主张“十”或“米”字切开和挤压伤口排毒。也不宜切断血管和切口太深，以免毒液渗入而加快扩散。3．防止蛇毒素扩散、吸收：n②尽快把伤口内毒液吸出：吸吮、拔火罐或用吸毒器（紧急制作方法：将注射器底部割去磨平，底部罩在伤口上即可抽吸）尽可能吸出伤口内毒液并反复冲洗伤口。越快越好，15分钟内持续吸引1小时可吸出30％-50％的毒液。若在伤口周围注射生理盐水同时抽吸可以起到“伤口内冲洗”的作用，蛇毒排出更彻底。现场无条件的紧急情况下，可直接用口吸吮，但吸吮者口腔应无破损，吸吮后最好用茶水漱口，伤口应消毒。（2）破坏伤口局部残留蛇毒n①伤口局部进行火灼：银环蛇、海蛇咬伤其蛇毒残留肤浅时，可在伤口局部进行火灼，蛇毒蛋白遇高温即变性失去毒性。②伤口及周围组织浸润注射解毒剂：n胰蛋白酶可破坏蛇毒毒素中的蛋白质成分，特别是神经毒素。用法：胰蛋白酶2000IU加入0.25％利多卡因20～40ml中局部浸润封闭疗法。用药前可先肌肉注射异丙嗪25mg或静脉注射地塞米松5～l0mg，以防止过敏反应。n依地酸二钠是一种金属螯合剂，血液毒素多数属金属蛋白酶，其可与蛇毒酶的活性中心的金属离子螯合使毒素失去作用。用法：10％依地酸二钠注射液4ml（或2％依地酸二钠注射液25ml）加入0.25％利多卡因20～40ml中局部浸润注射和环状封闭。n1/1000高锰酸钾溶液1-2ml做牙痕伤口内冲洗，也可把局部蛇毒破坏。（3）阻止蛇毒扩散：n伤后要保持安静，慢步行走，如条件许可应由他人运送。伤肢要压迫制动，近心端肢体行大面积包扎并固定，松紧度以扪到远端动脉搏动为宜，这种措施即能阻止蛇毒沿着皮下组织以及通过静脉和淋巴回流往上扩散，又能保证远断组织的血液供应，同时开放伤口，让毒液随伤口流出。n注意:结扎会加重对有些含细胞毒素的毒蛇如眼镜蛇、五步蛇咬伤局部损害，且患肢结扎过紧、时间过长均可引起局部损害，甚至坏死。n（4）蛇伤超过24小时，一般不再排毒，如伤口周围肿胀过甚可用消毒钝头粗针平刺直入2mm；有局部坏死时，切开坏死表面，以利排液减压，加快局部消肿，同时应清除坏死组织，以利修复。n（5）遇伤口流血不止时，应给予局部点状加压止血处理。（二）全身解毒治疗n（1）抗蛇毒血清：疗效肯定，应尽早使用。首选单价特异抗蛇毒血清。因同科蛇毒抗原抗体间存在交叉免疫现象，所以使用同科抗蛇毒血清治疗同科毒蛇咬伤可有一定的疗效。n用法：因各种抗蛇毒血清的效价不同，一般首次1-2支，稀释后静脉注射外，应在伤口周围作皮下及肌肉注射一定剂量，视病情轻重，可间隔重复用药。n（2）中草药蛇药：如季德胜蛇药等，中医中药尚有不少药剂配方，均具有一定疗效，但不应过于迷信。（三）对症支持疗法n（1）破伤风抗毒素（TAT）毒蛇口腔及毒牙可能带有破伤风杆菌，必要时可用TAT，用前先做皮肤过敏试验。n（2）肌肉瘫痪时，可试用新斯的明实验证明新斯的明可使眼镜王蛇毒神经毒素阻滞神经-肌肉传导作用得以部分逆传，有促进肌力恢复的作用。新斯的明1mg肌肉注射，每天可2～4次。新斯的明有增加分泌物的副作用，遇到病人气管分泌物增多时应少用或停用，使用莨菪类药可减轻其副作用。n（3）抗生素可用广谱抗生素口服治疗局部伤口感染，明确有合并严重感染时可肌注或静滴。n（4）加兰他敏作用和用法同新斯的明，可以同新斯的明交替使用。n（5）出血的止血疗法一般止血剂如安络血、止血敏、抗血纤溶芳酸、止血环酸、VitK等也可使用。必要时补充凝血因子，新鲜血浆含有多种凝血因子，可少量多次输注。n（6）莨菪类药(654-2)与地塞米松合用可改善微循环、减轻蛇毒中毒反应，有防治DIC及多器官功能不全（MODS）的作用。根据病情每天可反复使用,连续3～4天。n（7）对伤口周围水泡或血泡，可先用消毒注射器抽出渗出液，然后再湿敷或外敷药膏。如伤口已发生坏死、溃烂，应予清创，用1：5000呋喃西林溶液湿敷，有利坏死组织溶脱和肉芽生长。指端坏死应尽快做功能修复手术。(四)防治并发症n呼吸衰竭、休克、心肌损害、心力衰竭、DIC、急性肾功能衰竭、继发感染等并发症均应及时处理，特别是呼吸衰竭发生率高、出现早、持续时间长，应及时应用人工呼吸机辅助呼吸。蛇伤致DIC临床特殊，DIC出现较早，很快进入消耗性低凝期，不宜抗凝纤溶治疗；DIC样综合征时仅需对症治疗。第二节、电击伤n一、概述n二、发病机制及临床表现n三、辅助检查n四、诊断要点n五、急救措施电击伤的定义nn电击伤（电击伤（electricalinjuryelectricalinjury）俗称触电，是）俗称触电，是由于一定量的电流或电能量（静电）通过人体由于一定量的电流或电能量（静电）通过人体引起组织损伤或功能障碍，重者发生心跳骤停引起组织损伤或功能障碍，重者发生心跳骤停和呼吸停止。高电压还可引起电热灼伤。闪电和呼吸停止。高电压还可引起电热灼伤。闪电损伤（雷电）属于高电压损伤范畴。损伤（雷电）属于高电压损伤范畴。nn电伤是指电流对人体表面的伤害，它往往不致电伤是指电流对人体表面的伤